Parenteralna ishrana

Парентерална исхрана
Соодветна и правилна исхрана игра значајна улога во одржување оптимална функција и здравје на организмот. Малнутрицијата е состојба која се карактеризира со постепено намалување на клеточната маса и која ако не се третира соодветно и навреме може да резултира со смрт. Малнутрицијата може да биде резултат на иницијално намален внес на нутритиенти (сиромашни диети) или ексцесивни загуби (хронична дијареа, абнормални крварења) кое води кон искористување на клеточните депоа, и во зависност од степенот на искристување може да настанат најразлични промени на ниво на метаболни и клеточни реакции кои пак ќе резултираат со клеточна разгрдба и губење на клеточната маса.
Парентералната исхрана се користи како метод за одржување на метаболизмот кај пациенти каде што ГИТ не функционира или не е можен пристап до него. Претставува интравенска администрација на калории, азот и останати нутритиенти во доволни количини за да се постигне синтеза на ткивата и анаболизам. Со овој начин на администрација на нутритиенти се овозможува одржување на метаболизмот, се спречува хиперглликемија и хиперинсулинемија, се обезбедуваат есенцијални масни киселини и потребен азотен биланс кај пациенти со одредено заболување, малнутриција или дисфункција на одреден орган. Парентералната исхрана според тоа е значаен чекор во намалување на морбидитетот и морталитетот кај пациенти со овој вид комликации.
Парентералната исхрана преставува скап и комплексен процес за изведба кој може да биде проследен и со компликации кои се опасни по животот на пациентите. Според тоа основни индикации за употреба на тотална парентерална исхрана (ТPN) се следниве:

Основни индикации за TPN

Преоперативна состојба - пациент со малнутриција со повеќе од 10% загуба на телесна тежина
Постоперативни компликации - сепса, фистула, илеус или ГИТ стаза
Краток синдром на цревата - постинфаркт на цревата, траума
ГИТ заболувања - Кронова болест, улцеративен колит, панкреатит, ентерит, малапсорпција, канцер
Трауми – Изгореници, пациенти на интензивна нега, акутни ренални заболувања





Специјално формулирани нутритименти можат да бидат директно внесени во ГИТ, процес познат како ентерална нутриција. Овој процес може да се изведе или преку уста или со туба за хранење назоентерично или со ентероктомија.
Ентералната нутриција има предност пред TPN поради помалиот прцент на компликации, полесна за изведба, физиолошки поедноставен процес и секако економски подостапна. Основни индикации за ентерална исхрана најчесто преставуваат пореметувања во горниот и долен ГИТ (неоплазми, трауми, фрактури на глават и вратот, мозочен удар, малапсорпција) и посттрауматски состојби (пациенти на интензивна нега, пациенти со тешки изгореници, пациенти во кома).
Потребно е сепак клиничкиот фармацевт да знае дека парентералната и ентералната исхрана никогаш не се употребуваат при итни случаи, т.е пациентот потребно е да биде хемодинамички стабилен за да прими парентерална или ентерална исхрана.
КОМПОНЕНТИ НА TPN
Парентералната исхрана има за цел да го обезбеди пациентот со основните и есенцијални супстанци и течности кои се конзумираат нормално во секојдневната исхрана. Секој режим на парентерална исхрана потребно е да се составува посебно за секој пациент според неговите потреби за основните нутритиенти и според сосотјбата на болеста. Режимот на парентералната исхрана треба да биде дизајниран така што ќе го содржи потребното количество на вода, протеини, јаглехидрати, масти, основни електролити, елементи во трагови и витамини.
Вода
Водата застапува повеќе од 50% од вкупната маса на човековото тело и поради тоа потребно е да се задржи основниот волумен на течност во организмот. Постои формула според кој се вршат пресметките за потребниот волумен на течност кој треба да го прими пациентот:
ml/ден = 1500ml + 20 x (TM – 20kg)
пр. Кое количество течност треба да го внесе дневно човек од 72 килограми?
ml/ден = 1500ml + 20x(72-20kg)= 2540ml/ден
Алтернативни пресметки може да се вршат според податокот дека за секој килограм потребни се 30-35ml течност т.ш. 35 ml x 72 kg = 2520ml
Пресметките за потребното количество на течност кое треба да го внесе пациентот се базира на дневните загуби на течност од 1500 мл преку урината, 200 мл преку фецес, 400 мл преку потење и 400 мл преку белите дробови. Мал волумен на течност од околу 200-400 мл се создава во процесите на катаболизам или при искористување на метаболните телесни депоа. Нормалните особи 1000мл/ден течност примаат преку храната, а повеќето индивидуи дополнително пијат околу 1000-1500мл/ден.
Основните потреби за вода ќе завиат од повеќе фактори:
- треска- потребни се 10-15% вода дополнително за секој 1C0 над нормалната телесна температура. Во ова се пресметани загубата на вода при потење и хипервентилација преку белите дробови.
- зголемен анаболизам- кога пациентот преминува од состојба на гладување во анаболна состојба поголемо количество на вода е потребно за развој на новите клетки.
- висока надворешна температура- доаѓа до зголемување на потребите за течности
- влажност-високата влажност во воздухот ги намалува потребите за течности на организмот додека ниската влажност ги зголемува.
- абнормални загуби преку ГИТ- зголемени потреби за течност се јавуваат при повраќање, дијареа.
- абнормални загуби преку кожа- губење на поголеми количества течност настануваат кога епителниот слој на кожата е оштетен при изгореници или отворени рани.
- терапија со лекови- парентералната апликација на течности може да даде сигнификантен допринос во вкупниот волумен на течности, и потребно е да биде пресметан за да не дојде до надминување на основните потреби.
- кардијални заболувања- кај овие заболувања доаѓа до лимитирање на количеството на електролити и течност кои се администрираат парентерално.
- ренални заболувања- во зависност од степенот на заболувањето овие состојби ќе имаат дејство врз балансот на елктролити и течности поради неможноста од соодветна екскреција.
Протеини
Како супстрати за протеинската синтеза се администрираат кристални раствори на L-аминокиселини. Формулациите кои се употребуваат содржат есенцијални (глутамин, аргинин, холин, таурин, Ѕ-аденозил- L-метиони) и неесенцијални амино киселини. Постојат и посебни формулации за деца кои содржат аминокиселини кои се неесенцијални за возрасни, но есенцијални за деца и новороденчиња како што се хистидин, цистеин, тирозин и таурин.
Количеството на аминокиселини потребно за одреден пациент зависи од неговата состојба и степенот на малнутриција. Потребите за протеини најчесто се изразуваат како грами на азот 1 грам азот = 6,25 грами пртеини, а комерцијалните продукти најчесто се пресметуваат преку грами на азот на литар. Растворите на аминокиселините варираат во однос на нивната содржина а можат да содржат и други компоненти како што се електролити, глукоза и антиоксиданти.

Потребите за протеини можат да се одредат врз основа на следните пресметки:
Метаболна состојба
Потреби за азот (g/kg/24h)


Основен метаболизам



0,15
Катаболизам

0,2
Хиперкатаболизам
(изгореници, тешка траума)
0,3



За одржување на базалниот метаболизам потребни се околу 0.8- 1 g/kg/ден, при средно до умерено оштетување 1-1.5 g/kg/ден, и постоперативно 1.2-2 g/kg/ден протеини.
Кај пациентите кои гладувале подолг период овие потреби за азот се зголемени за дополнителни 2-3 грама на секои 24 часа.
Освен како супстрати за протеинска синтеза, аминокиселините ја подобруваат и хормонската синтеза и обезбедуваат енергетска вредност од 4 Ксаl/g.
Енергетски потреби
Дневните препорачани енергетски потреби се:
Возрасни- 25-30 Kcal/kg
Предвремено родени деца- 120- 140 Kcal/kg
Новороденчиња (6-12 месеци)- 80-100 Kcal/kg
Секојдневните калориски потреби се задоволуваат со глукоза, липиди и протеини и тоа: глукоза 3.4 Kcal/g; липиди 9 Kcal/g; протеини 4 Kcal/g.
Јаглехидрати
Извор на енергија во ткивата за поголемиот број на хемиски процеси. Во растворите за парентерална исхрана јаглехидратите најчесто се употребуваат во форма на декстроза со различна процентуална застапеност. Концентрираните раствори се хипертонични и со ниско pH=3-5, и како такви ги иртираат ѕидовите на крвните садови и потребно е да се администрираат во централните вени со поголем дијаметар за да дојде до брзо разредување на растворот.




Енергетски вредности и вредности за осмоларност на растворите од декстроза
Концентрација на растворот
(w/v)
Енергија
(kcal/L)
Енергија
(kJ/L)
Осмоларност
(mOsm/kg)




5%
190
794
278
10%
380
1588
555
20%
760
3177
1110
50%
1900
7942
2775
70%
2660
11119
3885
1g anhydrous dextrose ослободува 16кЈ (3,8 ксаl); осмоларност на плазмата е 282-295mOsm/kg

Масти
На мастите припаѓаат 45% од вкупните дневни енергетски потреби. Потребни се и како извор на есенцијални масни киселини и витамините растворливи во масти.
Мастите кои се аплицираат како инфузии за парентерлана исхрана се метаболизираат исто како мастите кои се примаат преку ГИТ.
Мастите кои се употребуваат во TPN се аплицираат во форма на мсни емулзии кои содржат:
- Триглицериди (соино масло, сончогледово масло, кокосово масло, маслиново масло, рибино масло)
- Фосфолипиди (лецитин од јајце или од соја како емулгатори)
- Глицерол (за изотонизација)
Масните емулзии се изотонични со плазмата и можат да бидат администрирани во префирените крвни садови без да предизвикаат оштетување.
Најчесто употребувани комерцијални продукти во облик на масни емулзии во клиничката пракса се: Intralipid 10%, 20%, 30% ; Lipofundin 10%, 20%.

Електролити
Потребите за електролити можат да варираат во првата недела од администрација на инфузијата за парентерална исхрана, но потоа се стабилизираат како што се стабилизира и состојбата на пациентот. Основни електролити кои се употребуваат се натриум, калиум, калциум, магнезиум, фосфати,хлориди и ацетати.



Дневни потреби за електролити
Електролит
Дневни потреби
Симптоми на дефицит
Извор
Na+
1-2 mmol/kg
Слабост, летаргија, конвулзии, наузеа, повраќање
Natrium chloride
Natrium acetat
Natrium phosphate
K+
1-2 mmol/kg
Мускулна слабост, илеус, аритмија, алкалоза
Kalium chloride
Kalium phosphate
Mg2+
0.1-0.2 mmol/kg
Летаргија, грчеви, аритмии, хипокалемиа, хипокалцемија, невромускулна ексцитабилност
Magnesium sulphate
Magnesium chloride
Ca2+
0.1-0.15 mmol/kg
Конфузија, аритмии, грчеви
Calcium gluconate
Calcium chloride
PO43-
0.5-0.7 mmol/kg
Слабост
Фосфатни соли на натриум, калиум
Cl-
1-2 mmol/kg
Алкалоза
Хлоридни соли



Елементи во траги
Повеќето од елементите имаат функција на кофактори на ензимските системи. Во оваа група припаѓаат цинкот, бакарот, хромот, манганот.

Витамини
Витаминте кои се користат во TPN можат да бидат растворливи во масти или во вода, а се употребуваат при соодветни состојби каде што е присутна нивна дифициенција (кардиопатија, неуропатија, енцефалопатија, дерматитис, анемија, пелагра, алопециа, остеомалација, хемолиза).





Дневни потреби за витамини
Витамин
Дневни потреби
Симптоми на дефицит
Водено растворливи витамини
Thiamine B1
3 mg
Кардиомијопатија
Неуропатија
Енцефалопатија
Дерматитис
Анемија

Riboflavine B2
3.6 mg
Pyridoxine B6
4 mg
Cobalamin B12
5 mcg
Niacin
40 mg
Пелагра
Biotin
60 mcg
Алопеција
Дераматит
Pantothenic Acid
14 mg

Ascorbic Acid
100 mg
Слабост
Крварење од нокти и непца
Folic Acid
400 mcg
Анемија
Витамини растворливи во масти
Calciferol D
200 IU
Остеомалација
Phytomenadione K
0.7-2.5 mg
Пролонгирани крварења
Retinol A
3300 IU
Ноќно слепило
Tocopherol acetate E
10 IU
Хемолиза




МЕТОДИ НА АДМИНИСТРАЦИЈА
Системот за администрација на раствори од оделни амблажи полека се напушта поради тоа што често се контаминира со бактерии во текот на повторени администрации. Денес се достапни комбинирани продукти и продукти кои треба да се примешаат пред употреба, а кои ги содржат потребните нутритименти и електролити. Овие пакувања се подготвуваат во аспетични услов со што се избегнува контаминација.
Предности на комбинраните продукти за TPN:
- едноставен систем, штеди време и финансиски средства
- овозможува помал број на манипулации со што се намалува можноста за контаминација
- побезбеден со помал број на метаболни компликации
За да се избегне ризикот од варијации во брзината на инфундирање во текот на администрацијата или пак варијации во волуменот на инфундирана течност, како дел од системот за TPN се употребуваат пумпи или регулатори кои се подесуваат до потребната вредност, соодветно состојбата на пациентот.
Растворите се инфундираат директно во венскиот систем и тоа:
- во централниот венски систем
- во периферниот венски систем

При администрација во централниот венски систем најчесто се употребува силиконски катетар кој се вметнува во југуларната или субклавијалната вена од страна на експерт.
За подолготраен третман се вметнува периферно централен катетар кој стигнува до централниот венски систем и останува на тоа место до крајот на терпаијата. За да се избегне појава на бактериски инфекции и микробиолошка контаминација на системот потребно е да се придржуваат одговорните лица кон протоколот за асептична подготовка.


ФОРМУЛАЦИСКИ АСПЕКТИ
Растворите за TPN се многу комплексни по својата природа, и кога се чуваат одвоени компонентите тие се стабилни и имаат долг рок на употреба. Проблемите со стабилност на растворите се јавуваат при промешување на компонентите со што може да дојде до појава на:
- преципитација- се јавува помеѓу калциум и фосфатни јони, фосфатни јони и микро елементи, микроелементи и аминокиселини
- хемиска деградација- најпогодни за деградација се витамините и микроелементите
- дестабилизација на масните емулзии- промена на површинскиот напон поради присуство на јони на калциум и алуминиум, ниско рН, високи концентрации на глукоза.
Амино киеслини
Амино киселините се стабилни компоненти при мешање со останатите. Оксидираат под дејство на кислород од воздухот кој продира во пакувањето и микстурата потемнува, а процесот се забрзува под дејство на светлина.
Масни емулзии
Фактори кои влијаат на нестабилноста на масните емулзии:
- рН- намалување на рН води кон дестабилизација
- природа на аминокиселините во растворот
- содржина на елетролити
- состав на микстурата
Во пракса се употребува формула за пресметување на критчниот агрегациски борј за порценка на кумулативните ефекти на електролитите врз стабилноста на емулзијата.
x < a + 62b + 770c
a, b, c – концентрации на моно, ди и три валентни јони (mmol/L)
x – критичен агрегациски број
Вредности над критичнито агрегациски број укажуваат на состојби на флокулација, каде микстурата е нестабилна и потребна е промена на концентрацијата на јоните во растворот.


Витамини
Витаминот А е нестабилен на светлина и поради тоа пакувањето потребно е да се чува заштитено од светлина и да не содржи масни емулзии.
Тиамин (витамин В1) е витамин кој најбрзо се редуцира, а натриум метабисулфит и аминокиселините ја зголемуваат брзината на деградација.
Аскорбинска киселина (витамин С) најбрзо се оксидира, а брзината на оксидација зависи од количеството на растворен кислород во растворот, рН (пониско рН поголема брзина на оксидација), присуство на елементи во траги (бакар).
Аскорбинската киселина оксидра до оксална кислеина кој предизвикува создавање на оксалатни камења.
Повеќето раствори за TPN се стабилни до 90 дена без додавање на витамини, но ако се потребни витамини растворите пожелно е да се администрираат во рок од 24 часа.
Растворите потребно е да се чуваат на температура од 2 до 8 С0 која не погодна за развој на бактерии, а растот на бактерии се зголемува со зглемување на температурата на чување. Се пакуваат во пластични кеси, но се јавуваат проблеми при пакувањето на масните емулзии во PVC пластични ќеси поради премин на фталатни соли од пакувањето во растворот. Поради тоа растворите кои содржат масни емулзии се пакуваат во ќеси од етилвинил ацетат.
Во клиничката пракса 80% од пациентите користат стандарден третман на TPN поради што се подготвуваат 8-10 стандардни формулации кои содржат 40-60% масти а остатокот е декстроза.

ОДРЕДУВАЊЕ НА ТРЕТМАН И МОНИТОРИНГ
Одредувањето на соодветен третман за пациентот се врши клинички и биохемиски. Потребата за мониторирање на состојбата на пациентот се наметнува како превенција од настанување потенцијални проблеми било да се клинички, метаболни или механички, и да се оцени дали терапијата го постигнала саканиот ефект.
Клинички пресметки
Како клинички параметар се користи body mass index кој ги вклучува висината и тежината на пациентот
BMI = тежина (kg)/[ висина (m)]2

Тежината на пациентот може да биде намалена при две состјби на малнутриција, протеинско - калорични загуби (марасмус) каде пациентот е многу слаб и протеинска загуба (кваширокор) каде пациентот излгеда гојазно. Ако се следи подолг период параметарот тежина може да се дојде до заклучок за промените кои настануваат кај резервите за масти и протеини во организмот. Овие промени се пресметуваат и преку мерење на промените на големината на мускулите кои се индикатор за мускулните резерви, и дебелината на кожата кај трицепсот кој е индикатор за резервите на масти.
Биохемиски пресметки
Вклучуваат проверка на нутриционалниот статус на пациентот:
-електролити натриум, калиум и хлориди, уреа, креатини и глукоза- се проверуваат дневно, а по зголемување на фрекфенцијата на администрација во зависност од состојбата
- албумин, вкупни протеини, билирубин, ензими на црн дроб (алкална фосфатаза, аланин трансаминаза, аспартат трансаминаза), калциум, фосфати, протромбинско време- се проверуваат иницијално а потоа еднаш до два пати неделно.
- баланс на азот- се проверува два пати неделно
-баланс на течности- се проверува дневно
- електролити во урина- се проверуваат доколку е потребно
Ако третманот трае повеќе од 2 недели или ако пациентот е во тешка состојба на малнутриција се порверуваат сосотјбите на железо, врзувачкиот капацитет на железото, фолати и црвени крвни клетки, В12, бакар, цинк и магнезиум прво иницијално а потоа секои две недели.
Ако третманот трае повеќе од 3 месеци се проверуваат селен, магнезиум, хром и витамините секои три месеци.
Мониторинг терапија
Серум електролитите (натриум и калиум), уреа, креатинин како и глукоза се проверуваат секој ден во првите неколку дена од терапијата, а доколку состојбата на пациентите е критична се мониторираат 2-3 пати во текот на 24 часа. Серумскиот калциум не е неопходен во растворите за TPN, освен доколку терапијата трае повеќе од 2 недели со што адекватни количества калциум ќе се мобилизираат од коските. Хиперкалцемија пак е асоцирана со ренални или малигни заболувања. Губење на магнезиум е асоцирано со ГИТ загуби, дијареа, фистули и слично.
Албуминот не е осетлив нутрициски индикатор, а неговата концентрација се менува при сепса, малнутриција. Постојано во текот на целата терапија се спроведуваат тестови за функцијата на црниот дроб.
Мониторинг на состјките на крвта, хемоглобин, бели крвни клетки и клеточен волумен при состојби на анемиа, како и мониторинг на резервите за железо, В12 и фолати. Евалуација на хемоглобин и хематокрит може да даде информации за балансот на течности. Цинкот може да биде во дефицит при големи загуби од ГИТ.
ПАЦИЕНТИ СО СПЕЦИФИЧНИ ПОТРЕБИ
Одредени клинички случаи имаат потреба од посебно внимание при администрација на TPN поради избегнување на потенцијални проблеми и специфични режими на нутриенција.
Гладување
По 24 часовно гладување во организмот започнуваат да се трошат резервите на гликоген, а во наредните 5-7 дена организмот како извор на енергија ги користи протеините (глуконеогенеза) и ги мобилизира масните киселини. Доаѓа до создавање на кето тела кои ги искористува мозокот како извор за енергија наместо глукоза. Настанува прогресивна разградба на мускулите, посебно на респираторните мускули кое доведува до чести инфекции на градниот кош.
Настанатата состојба на гладување може да биде надмината доколку пациентот подлежи на соодветен третман кој вклучува: односот помеѓу енергијата и азотот да биде 150:1 а внесот на азот околу 0.2g/kg во рок од 24 часа. Потребно е да се избегнува агресивен внес на нутритименти во раната фаза од терапијата, поради можност од појава на хипофосфатемија, хипокалемија и хипомагнеземиа.
Сепса и повреди
Септикемија е состојба која се карактеризира со присуство на живи микрооорганизми во крвта ко се размножуваат континуирано и ослободуваат токсини. Промените во метаболизмот на протеини и енергија се одвиваат во две фази, и тоа иницијална во која брзината на метаболизирање не се зголемува а глукозата престанува да се користи како извор на енергија со што доаѓа до појава на хипергликемија. Втората фаза е пролонгирана, доаѓа до зголемување на брзината на метаболизирање и генерално се јавува катаболизам на оштетени ткива, а за тоа време доаѓа до зголемување на брзината на оксидација на мастите. Кај потешките случаи на сепса продолжува метаболизмот на мастите, а полесните ја метаболизираат глукозата со поголема брзина отколку нормално. Администрацијата на парентерална исхрана при вакви случаи потребно е да обезбеди најмалку 50% од енерегетските потреби употребувајќи масти. Растворите богати со разгранети ланци на аминокиселините теоретски имаат предност во замена каде скелетната мускулатура е оштетена. Аминокиселините како што се цистеин, тирозин и глутамин се одстрануваат од стандардните раствори поради намалената расворливост, а можат да се инкорпорираат со помош на ди и три пептиди.
Респираторни потешкотии
Овие состојби ги опфаќаат пациентите со постоперативни инфекции на респираторен систем, хронични респираторни болести и пациентите подлежни на механичка вентилација. Овие пациенти имаат потешкотии со експирација на јаглерод диоксид од белите дробови што доведува до ретенција на јаглерод диоксид и појава на респираторна ацидоза. Кај нормалните пациенти ваквата состојба се компензира со ретенција на бикарбонати но истото не е можно кај овие пациентите поради суфицит на бикарбонати. Ако на овие пациенти се администрираат хлориди можна е појава на хлоремична метаболна ацидоза, и поради тоа се препорачува употреба на ацетати. Бикарбонатите не можат да се додаваат во растворите за парентерална нутриенција поради тоа што доведуваат до драстично намалување на рН на растворот кое ќе влијае на стабилноста на останатите компоненти. Значаен параметар кај овие пациенти е и изворот за енергија. Кај пациенти под стрес глукоза не смее да ги надмине вредностите од 5 mg/kg/min а мастите не повеќе од 1.0-1.5 g/kg/24h. Липидите не смеат да преставуваат повеќе од 40% од непротеинската енергија, а се лимитира нивната употреба доколку серумското ниво на триглицериди достигне 250 mg/L.
Употребата на липиди може да доведе до пореметување на дифузијата на гасови во белите дробови поради обложување на еритроцитите со липиди и зголемување на вискозноста на крвта.
Електролитите како што се фосфорот, калиумот и калциумот треба посебно да се мониторираат поради тоа што ако дојде до нивна загуба може да се влоши состојбата на респираторниот систем.
Кардиоваскуларни оштетувања
Кај овие пациенти се препорачува режим на парентерална исхрана кој е со низок волумен и специфичен мониторинг на електролити особено натриум, калиум и магнезиум. Одредени проблеми можат да бидат надминати доколку се употребат концентрирани раствори на аминокиселини (17-18 g/L азот) во мали волумени. Мониторинг на електролитниот баланс посебно е неопходен кај пациенти кои се на терапија со диуретици, инхибитори на ангиотензин конвертирачки ензим и дигоксин, дел од терапијата за кардиоваскуларни заболувања. Потребно е постојано да се проверуваат нивоата на глукоза во крвта и урината за да се избегне осмотска диуреза како резултат на толеранција кон глукоза, која пак може да доведе до дехидратација и дополнителни метаболички проблеми.
Ренални нарушувања
Два главни проблеми се јавуваат кај овие заболувања, рестрикција на волуменот и биохемиски нарушувања. Нарушување на реналната функција ја намалува способноста на бубрезите во одржување на електролитниот баланс во организмот.
Употреба на концентрирани раствори на аминокиселини и масни емулзии може да доведе до дополнителна рестрикција на волуменот на течности, а во состојбите каде се неопходни се заменети со концентрирани раствори на дексторза со инсулин. Неопходни се раствори на амино киселини кои содржат само есенцијални аминокиселини, но само кај пациенти со акутни ренални нарушувања, додека кај пациентите со хронични ренални нарушувања не ја подобруваат состојбата. Генерално кај овие пациенти потребен е внес на високо количество калории, а ниско количество на протеини. Посебни режими на парентерална исхрана се аплицираат кај пациентите кои се на дијализа. Пациентите кои се на хемодијализа се често неухранети, а внесот на енергија е мнимален со употреба на растворите за дијализа. Пациентите кои се на перитоенална дијализа губат околу 10 грами протеини на ден, а оваа вредност се зголемува до 36-44 грами на ден доколку пациентот развие перитонеитис. Растворите за перитонеална дијализа обезбедуваат значајно количество на дексторза и просечно околу 33 кЈ/кг/ден енергија.
Како решение за овие пациенти се препорачува упореба на раствори на аминокиселини и масни емулзии во дијализатот или пак да се употреби интрадијалитична парентерална нутриенција каде што растворот наменет за парентерална исхрана ќе се администрира во последните 90 минути од хемодијализата.
Хепатални нарушувања
Кај овие заболувања најчесто се предложува да се употребуваат раствори богати со аминокиселини со разгранети ланци како, леуцин, изолеуцин, валин кои заедно обезбедуваат 40% од минималните потреби за есенцијални аминокиселини. Улогата на овие аминокиселини е повеќекратна, претставуваат супстрати за анаболна протеинска синтеза, енергетски супстрати за скелетната мускулатура, регулатори на метаболизмот на протеини, нормално функционирање на неуротрансмитерите. Исто така овозможуваат нормализирање на азотниот баланс. Пациентите со хепатални заболувања имаат потешкотии во метаболизирање на фенилаланин, метионин и триптофан. Ова може да доведе до генерирање на лажни неуротрансмитери кои водат до равој на енцефалопатија. Генерално на овие пациенти им се администрира ниско количество на протеини околу 0.25-0.5 g/kg/ден кои можат да се зголемуваат ако пациентот ги толерира. Кај потешки заболувања на црниот дроб не се препорачува администрација на масни емулзии, но може внимателно да се администрираат некои липиди пример 200 мл 20% емулзија за да се обезбедат количества на есенцијални масни киселини. Глукозата може да се администрира со мониторирање на хипергликемија и хипокалемија. Неопходно е и зголемено количество на витамини посебно фолати и витамин К.
Нарушувања на ГИТ
Пациентите со тешки загуби од страна на ГИТ преку фистули, дијареа и слично или отворени рани мора да бидат внимателно мониторирани во однос на течности и електролитен баланс. Најчесто загуба претрпуваат натриум, калиум, магнесиум и бикарбонати.
Дијабетес
Пациентите со дијабетес кориситат стандардни режими на парентерална исхрана кои содржат 50% од потребните калории во облик на масти. Пациентите со панкреасен абцес исто така потребно е да подлежат на мониторирање на нивоата на глукоза во крвта. Кај нив мпже да се употребуваат масни емулзии се додека инфузијата не предизвикува хиперлипидемија и пациентот нема тромбоцитопенија.
ДОЛГОТРАЈНА TPN
Кај некои пациенти парентералнта нутриција е неопходна во подолг временски период, најчесто кај пациент со инфаркт на тенкото црево, интестинална опструкција или ресекција на ГИТ поради инфламаторни заболувања.
ЕНТЕРАЛНА НУТРИЦИЈА
Ентералната исхрана може да биде администрирана на повеќе начини:
- преку уста- лимитирана поради вкусот и апетитот
- со назогастрична туба, назодуденална туба, назојејунална туба- лимитирани поради неудобност и оштетување на ткивото со тубата при употреба во подолг период, помали проблеми се јавуваат со новите туби од свила.
- хранење со помош на гастроктомија или јејуноктомија- само при подолготрајна употреба.
Инфузијата може да биде администриран по метод на болус (одеднаш целиот раствор) или по метод на капка по капка кој се преферира во поголемиот борј на случаи. За регулација на осмоларноста најчесто се користи пумпа која го регулира протокот на течност, а инфузијата може да се администрира континуирано во текот на 24 часа или наизменично, на пример само навечер.


Постојат голем борј на регистирирани интеракции на лекови со ентералните раствори. Најчест е случајот на фенитоин и тубата за исхрана. Поради тоа доколку е можно потребно е да се одбегне администрација на лекови заедно со растворите поради можност од интеракција со пластичните туби што ќе влијае на биораспложливота на лекот. Доколку пак се админисрираат таблетите скршени може да дојде до оштетување на слојот на обложувачот (кај таблети со продлжено или одложено ослободување) или може да се затне катетерот и да дојде до опструкција.
Како понови производи денес на пазарот се среќаваат глутамин, орнитин, соли на алфа-кетоглутарна киселина, аргинин, рибино масло, триглицериди со средни низи и несатурирани масни киселини кои го одржуваат интегритетот на ГИТ преку промена на ефектите на сепсата, траумата врз пермеабилноста на ГИТ и подбрување на имуниот систем. Овие препарати наоѓаат употреба кај пациенти инифицирани со ХИВ и болни од канцер.
ПЕРКУТАНА ЕНДОСКОПСКА ГАСТРОКТОМИЈА
Оваа метода овозможува перманентен влез на туба во ГИТ, а вклучува вметнување на катетар низ абдоминалниот ѕид директно во желудникот. Најчесто се употребува кај пациенти кај кои е потребна ентерална исхрана подолга од 6 недели, пациенти со потешкотии во голтањето поради неуролошки пореметувања, орофарингеални нарушувања или обструкции, инфламаторни болести на цревата, траума или операција, постоперативен синдром на тенкото црево. Постои и техника со кој се вметнува туба директно во јејунумот наречена перкутана ендоскопска јејуноктомија. Овој метод го намалува ризикот од аспирации и претставува бенефит кај пациенти со дијагноза на инфаркт или мозочен удар.
КЛИНИЧКИ СЛУЧАИ:
I. А.М е 66 годишна жена кај која е утврдена комплетна опструкција на цревата, мултипна адхезија и Kронова болест. Висока е 165,1 cm а тежи 65 kg, а вообичаено тежела 75 kg. Нејзината медицинска историја вклучува Kронова болест и дијабетес мелитус тип 2. Кај неа е извршена лиза на адхезијата и ресекција на тенкото црево. Од направените лабараториски анализи добиени се следниве податоци


Лабараториски резултат
Нормална вредност
BUN(количество на азот од уреа во крвта)
7 mg/dl
5-25 mg/dl
Creatinine
1.2 mg/dl
0.5-1.5 mg/dl
Natrium
141 mEq/dl
135-145 mEq/dl
Magnesium
1.6 mEq/dl
1.8-2.2 mEq/dl
Fosfor
1.8 mg/dl
2.5-4.5 mg/dl
Prealbumin
5 mg/dl
16-40 mg/dl
Transferin
105 mg/dl
250-300 mg/dl

Прашања
1. Кои се потребите за калории, протеини и течности за еден ден кај оваа пациентка?
Резултатите индицираат на умерена загуба на висцерални протеини и 10% загуба од нејзината телесна тежина (од 75 кг се намалила на 65кг) поради што е потребна нутрицијална исхрана. Потребните иницијални нутритименти според пресметките:
- 25-30 Kcal/kg = 25 x 65- 30 x 65 = 1700-2000 Кcal/ден
- 1- 1.5 g/kg/ден = 1 x 65 kg- 1.5 x 65 kg = 65 -100 g/kg/ден протеини
- 1500 ml = 20 x ( 65 kg – 20 kg) = 2400 ml/ден течност
2. Кој тип на парентерална исхрана е најдобар за пациентката со оглед на нејзината состојба?
Нејзиниот ГИТ не е достапен во наредните 10-14 дена а нејзините нутрициски потреби се премногу големи за периферна парентерална исхрана, со што најдобро решение за терапија кај оваа пациентка е употреба на парентерална исхрана администрирана во централниот венски систем.
3. Кои метаболни комликации можат да се јават во текот на терапијата?
Комликации кои можат да се јават во текот на третманот: синдром на повторна исхрана кој се карактеризира со ризик фактори за појава на хипофосфатемија, хипомагнеземија, умерена неисхранетост.
4. Како може да се намали ризикот одо појава на овие несакани дејства?
Ризикот од појава на овие компликации може да биде намален доколку се корегира електролитниот баланс пред одпочнување на третманот, а потоа растворот наменет за парентерална апликација да се администрира бавно и во мали волумени.
5. Што е потребно да се мониторира кај овој пациент?
- електролитниот баланс еднаш дневно
- нивото на глукоза во крвта 3-4 пати на ден

II. А.С е 65 годишен маж кој е хоспитализиран поради губење на тежина, слабост со болка во градите и темна урина во последните 2 недели. Пациентот кажува дека се чуствува добро и има апетит. Не се регистрирани други нарушувања од типот на заболувања на црниот дроб, респираторен дистрес синдром или нетолеранција кон храна, а пациентот не зема никва терапија со лекови. Неговата медицинска историја укажува дека пациентот бил алкохоличар и пушач, но се откажал од овие навики пред 10 години. Висок е 165 cm, а тежок 50 kg, а неговата предхотна тежина била 72 kg. Лабараториските извештаи во однос на сите параметри се во гараниците на нормала, освен лимфоцитите кои се 6% (15-40) и алканата фосфатаза 2231 IU/L (77-260)
Прогноза на состојбата: Пациентот најверојатно има заболување на црниот дроб или панкреасот. Лекарот препишал третман со TPN која ќе обезбеди 2000 Cal/ден (непротеински калориски внес) со 60 грами амино киселини и инфузиски волумен од 2 литри пред хируршката интервенција.
Фармацевтски пресметки:
1. Пресметај ги основните енергетски потреби?
Метод 1
Е (мажи) = 66.67 + 13.75 x (тежина) + 5 x (висина) x 6.76 (години)
Е = 66.67 + 13.75 x 50kg + 5 x 165cm x 6.76 x 65=1140 Cal
Фактор на активност за амбуланти пациенти е 1.3 со што Е = 1140 Cal x 1.3 = 1480 Cal
Метод 2
30-35 Cal/kg/ден = 1500-1700 Cal/ден
2. Пресметај ги дневните потреби за течности на пациентот?
1500 ml за првите 20 kg + 20 ml/kg
ml/ден =1500ml + (5020 = 30 x 20 ml) = 2100 ml (приближно 2 литри)
3. Протеински внес
Пациентот е под умерен стрес и според неговата тежина потребни му се 1-1.2 g/kg/ден или 1.2 g x 50= 60 g протеини дадени како синтетски амино киселини
4. Непротеински калориски внес:
Употребата на масти кај овој пациент не е дозволена и потребно е да се користат јаглехидрати.
Декстроза: 3.4 Cal/g
1 g x 2000 Cal = 3.4 Cal x A
A= 588 g total dextrose
588 g x 1000 ml =2100 ml x B
B= 280 g/L dextrose (28%)

Амино киселини:
60 g x 1000 ml = 2100 x C
C= 28.6 g (2.86%)
Забелешка: Врз основа на потребите на пациентот за неговата терапија може да се употреби стандарден раствор кој содржи 25% декстроза и 4.25% амино киселини.
Клиничката формулација содржи: 70% Dextrose раствор во вода, Amino Acid 10% раствор, Aqua pro injection со квалитет за инекции. Волуменот на растворот за парентерална исхрана се пресметува како:
Декстроза:
280 x 100 ml = 70g x A
A = 400ml
Амино киселини:
28.6 x 100 ml = 10 x B
B = 286 ml
Вода:
1000 ml – (400ml + 286 ml) = 314 ml
Електролитите се пресметуваат врз основа на индивидуалните потреби (лабараториски вредности). Препорачано е употреба на електролити/1000 Kcal:
Na = 40-50 mEq; K = 40 mEq; Mg = 8-12 mEq; Ca = 2-5 mEq; PO43- = 15-25 mM

Parenteralna ishrana

Парентерална исхрана
Соодветна и правилна исхрана игра значајна улога во одржување оптимална функција и здравје на организмот. Малнутрицијата е состојба која се карактеризира со постепено намалување на клеточната маса и која ако не се третира соодветно и навреме може да резултира со смрт. Малнутрицијата може да биде резултат на иницијално намален внес на нутритиенти (сиромашни диети) или ексцесивни загуби (хронична дијареа, абнормални крварења) кое води кон искористување на клеточните депоа, и во зависност од степенот на искристување може да настанат најразлични промени на ниво на метаболни и клеточни реакции кои пак ќе резултираат со клеточна разгрдба и губење на клеточната маса.
Парентералната исхрана се користи како метод за одржување на метаболизмот кај пациенти каде што ГИТ не функционира или не е можен пристап до него. Претставува интравенска администрација на калории, азот и останати нутритиенти во доволни количини за да се постигне синтеза на ткивата и анаболизам. Со овој начин на администрација на нутритиенти се овозможува одржување на метаболизмот, се спречува хиперглликемија и хиперинсулинемија, се обезбедуваат есенцијални масни киселини и потребен азотен биланс кај пациенти со одредено заболување, малнутриција или дисфункција на одреден орган. Парентералната исхрана според тоа е значаен чекор во намалување на морбидитетот и морталитетот кај пациенти со овој вид комликации.
Парентералната исхрана преставува скап и комплексен процес за изведба кој може да биде проследен и со компликации кои се опасни по животот на пациентите. Според тоа основни индикации за употреба на тотална парентерална исхрана (ТPN) се следниве:

Основни индикации за TPN

Преоперативна состојба - пациент со малнутриција со повеќе од 10% загуба на телесна тежина
Постоперативни компликации - сепса, фистула, илеус или ГИТ стаза
Краток синдром на цревата - постинфаркт на цревата, траума
ГИТ заболувања - Кронова болест, улцеративен колит, панкреатит, ентерит, малапсорпција, канцер
Трауми – Изгореници, пациенти на интензивна нега, акутни ренални заболувања





Специјално формулирани нутритименти можат да бидат директно внесени во ГИТ, процес познат како ентерална нутриција. Овој процес може да се изведе или преку уста или со туба за хранење назоентерично или со ентероктомија.
Ентералната нутриција има предност пред TPN поради помалиот прцент на компликации, полесна за изведба, физиолошки поедноставен процес и секако економски подостапна. Основни индикации за ентерална исхрана најчесто преставуваат пореметувања во горниот и долен ГИТ (неоплазми, трауми, фрактури на глават и вратот, мозочен удар, малапсорпција) и посттрауматски состојби (пациенти на интензивна нега, пациенти со тешки изгореници, пациенти во кома).
Потребно е сепак клиничкиот фармацевт да знае дека парентералната и ентералната исхрана никогаш не се употребуваат при итни случаи, т.е пациентот потребно е да биде хемодинамички стабилен за да прими парентерална или ентерална исхрана.
КОМПОНЕНТИ НА TPN
Парентералната исхрана има за цел да го обезбеди пациентот со основните и есенцијални супстанци и течности кои се конзумираат нормално во секојдневната исхрана. Секој режим на парентерална исхрана потребно е да се составува посебно за секој пациент според неговите потреби за основните нутритиенти и според сосотјбата на болеста. Режимот на парентералната исхрана треба да биде дизајниран така што ќе го содржи потребното количество на вода, протеини, јаглехидрати, масти, основни електролити, елементи во трагови и витамини.
Вода
Водата застапува повеќе од 50% од вкупната маса на човековото тело и поради тоа потребно е да се задржи основниот волумен на течност во организмот. Постои формула според кој се вршат пресметките за потребниот волумен на течност кој треба да го прими пациентот:
ml/ден = 1500ml + 20 x (TM – 20kg)
пр. Кое количество течност треба да го внесе дневно човек од 72 килограми?
ml/ден = 1500ml + 20x(72-20kg)= 2540ml/ден
Алтернативни пресметки може да се вршат според податокот дека за секој килограм потребни се 30-35ml течност т.ш. 35 ml x 72 kg = 2520ml
Пресметките за потребното количество на течност кое треба да го внесе пациентот се базира на дневните загуби на течност од 1500 мл преку урината, 200 мл преку фецес, 400 мл преку потење и 400 мл преку белите дробови. Мал волумен на течност од околу 200-400 мл се создава во процесите на катаболизам или при искористување на метаболните телесни депоа. Нормалните особи 1000мл/ден течност примаат преку храната, а повеќето индивидуи дополнително пијат околу 1000-1500мл/ден.
Основните потреби за вода ќе завиат од повеќе фактори:
- треска- потребни се 10-15% вода дополнително за секој 1C0 над нормалната телесна температура. Во ова се пресметани загубата на вода при потење и хипервентилација преку белите дробови.
- зголемен анаболизам- кога пациентот преминува од состојба на гладување во анаболна состојба поголемо количество на вода е потребно за развој на новите клетки.
- висока надворешна температура- доаѓа до зголемување на потребите за течности
- влажност-високата влажност во воздухот ги намалува потребите за течности на организмот додека ниската влажност ги зголемува.
- абнормални загуби преку ГИТ- зголемени потреби за течност се јавуваат при повраќање, дијареа.
- абнормални загуби преку кожа- губење на поголеми количества течност настануваат кога епителниот слој на кожата е оштетен при изгореници или отворени рани.
- терапија со лекови- парентералната апликација на течности може да даде сигнификантен допринос во вкупниот волумен на течности, и потребно е да биде пресметан за да не дојде до надминување на основните потреби.
- кардијални заболувања- кај овие заболувања доаѓа до лимитирање на количеството на електролити и течност кои се администрираат парентерално.
- ренални заболувања- во зависност од степенот на заболувањето овие состојби ќе имаат дејство врз балансот на елктролити и течности поради неможноста од соодветна екскреција.
Протеини
Како супстрати за протеинската синтеза се администрираат кристални раствори на L-аминокиселини. Формулациите кои се употребуваат содржат есенцијални (глутамин, аргинин, холин, таурин, Ѕ-аденозил- L-метиони) и неесенцијални амино киселини. Постојат и посебни формулации за деца кои содржат аминокиселини кои се неесенцијални за возрасни, но есенцијални за деца и новороденчиња како што се хистидин, цистеин, тирозин и таурин.
Количеството на аминокиселини потребно за одреден пациент зависи од неговата состојба и степенот на малнутриција. Потребите за протеини најчесто се изразуваат како грами на азот 1 грам азот = 6,25 грами пртеини, а комерцијалните продукти најчесто се пресметуваат преку грами на азот на литар. Растворите на аминокиселините варираат во однос на нивната содржина а можат да содржат и други компоненти како што се електролити, глукоза и антиоксиданти.

Потребите за протеини можат да се одредат врз основа на следните пресметки:
Метаболна состојба
Потреби за азот (g/kg/24h)


Основен метаболизам



0,15
Катаболизам

0,2
Хиперкатаболизам
(изгореници, тешка траума)
0,3



За одржување на базалниот метаболизам потребни се околу 0.8- 1 g/kg/ден, при средно до умерено оштетување 1-1.5 g/kg/ден, и постоперативно 1.2-2 g/kg/ден протеини.
Кај пациентите кои гладувале подолг период овие потреби за азот се зголемени за дополнителни 2-3 грама на секои 24 часа.
Освен како супстрати за протеинска синтеза, аминокиселините ја подобруваат и хормонската синтеза и обезбедуваат енергетска вредност од 4 Ксаl/g.
Енергетски потреби
Дневните препорачани енергетски потреби се:
Возрасни- 25-30 Kcal/kg
Предвремено родени деца- 120- 140 Kcal/kg
Новороденчиња (6-12 месеци)- 80-100 Kcal/kg
Секојдневните калориски потреби се задоволуваат со глукоза, липиди и протеини и тоа: глукоза 3.4 Kcal/g; липиди 9 Kcal/g; протеини 4 Kcal/g.
Јаглехидрати
Извор на енергија во ткивата за поголемиот број на хемиски процеси. Во растворите за парентерална исхрана јаглехидратите најчесто се употребуваат во форма на декстроза со различна процентуална застапеност. Концентрираните раствори се хипертонични и со ниско pH=3-5, и како такви ги иртираат ѕидовите на крвните садови и потребно е да се администрираат во централните вени со поголем дијаметар за да дојде до брзо разредување на растворот.




Енергетски вредности и вредности за осмоларност на растворите од декстроза
Концентрација на растворот
(w/v)
Енергија
(kcal/L)
Енергија
(kJ/L)
Осмоларност
(mOsm/kg)




5%
190
794
278
10%
380
1588
555
20%
760
3177
1110
50%
1900
7942
2775
70%
2660
11119
3885
1g anhydrous dextrose ослободува 16кЈ (3,8 ксаl); осмоларност на плазмата е 282-295mOsm/kg

Масти
На мастите припаѓаат 45% од вкупните дневни енергетски потреби. Потребни се и како извор на есенцијални масни киселини и витамините растворливи во масти.
Мастите кои се аплицираат како инфузии за парентерлана исхрана се метаболизираат исто како мастите кои се примаат преку ГИТ.
Мастите кои се употребуваат во TPN се аплицираат во форма на мсни емулзии кои содржат:
- Триглицериди (соино масло, сончогледово масло, кокосово масло, маслиново масло, рибино масло)
- Фосфолипиди (лецитин од јајце или од соја како емулгатори)
- Глицерол (за изотонизација)
Масните емулзии се изотонични со плазмата и можат да бидат администрирани во префирените крвни садови без да предизвикаат оштетување.
Најчесто употребувани комерцијални продукти во облик на масни емулзии во клиничката пракса се: Intralipid 10%, 20%, 30% ; Lipofundin 10%, 20%.

Електролити
Потребите за електролити можат да варираат во првата недела од администрација на инфузијата за парентерална исхрана, но потоа се стабилизираат како што се стабилизира и состојбата на пациентот. Основни електролити кои се употребуваат се натриум, калиум, калциум, магнезиум, фосфати,хлориди и ацетати.



Дневни потреби за електролити
Електролит
Дневни потреби
Симптоми на дефицит
Извор
Na+
1-2 mmol/kg
Слабост, летаргија, конвулзии, наузеа, повраќање
Natrium chloride
Natrium acetat
Natrium phosphate
K+
1-2 mmol/kg
Мускулна слабост, илеус, аритмија, алкалоза
Kalium chloride
Kalium phosphate
Mg2+
0.1-0.2 mmol/kg
Летаргија, грчеви, аритмии, хипокалемиа, хипокалцемија, невромускулна ексцитабилност
Magnesium sulphate
Magnesium chloride
Ca2+
0.1-0.15 mmol/kg
Конфузија, аритмии, грчеви
Calcium gluconate
Calcium chloride
PO43-
0.5-0.7 mmol/kg
Слабост
Фосфатни соли на натриум, калиум
Cl-
1-2 mmol/kg
Алкалоза
Хлоридни соли



Елементи во траги
Повеќето од елементите имаат функција на кофактори на ензимските системи. Во оваа група припаѓаат цинкот, бакарот, хромот, манганот.

Витамини
Витаминте кои се користат во TPN можат да бидат растворливи во масти или во вода, а се употребуваат при соодветни состојби каде што е присутна нивна дифициенција (кардиопатија, неуропатија, енцефалопатија, дерматитис, анемија, пелагра, алопециа, остеомалација, хемолиза).





Дневни потреби за витамини
Витамин
Дневни потреби
Симптоми на дефицит
Водено растворливи витамини
Thiamine B1
3 mg
Кардиомијопатија
Неуропатија
Енцефалопатија
Дерматитис
Анемија

Riboflavine B2
3.6 mg
Pyridoxine B6
4 mg
Cobalamin B12
5 mcg
Niacin
40 mg
Пелагра
Biotin
60 mcg
Алопеција
Дераматит
Pantothenic Acid
14 mg

Ascorbic Acid
100 mg
Слабост
Крварење од нокти и непца
Folic Acid
400 mcg
Анемија
Витамини растворливи во масти
Calciferol D
200 IU
Остеомалација
Phytomenadione K
0.7-2.5 mg
Пролонгирани крварења
Retinol A
3300 IU
Ноќно слепило
Tocopherol acetate E
10 IU
Хемолиза




МЕТОДИ НА АДМИНИСТРАЦИЈА
Системот за администрација на раствори од оделни амблажи полека се напушта поради тоа што често се контаминира со бактерии во текот на повторени администрации. Денес се достапни комбинирани продукти и продукти кои треба да се примешаат пред употреба, а кои ги содржат потребните нутритименти и електролити. Овие пакувања се подготвуваат во аспетични услов со што се избегнува контаминација.
Предности на комбинраните продукти за TPN:
- едноставен систем, штеди време и финансиски средства
- овозможува помал број на манипулации со што се намалува можноста за контаминација
- побезбеден со помал број на метаболни компликации
За да се избегне ризикот од варијации во брзината на инфундирање во текот на администрацијата или пак варијации во волуменот на инфундирана течност, како дел од системот за TPN се употребуваат пумпи или регулатори кои се подесуваат до потребната вредност, соодветно состојбата на пациентот.
Растворите се инфундираат директно во венскиот систем и тоа:
- во централниот венски систем
- во периферниот венски систем

При администрација во централниот венски систем најчесто се употребува силиконски катетар кој се вметнува во југуларната или субклавијалната вена од страна на експерт.
За подолготраен третман се вметнува периферно централен катетар кој стигнува до централниот венски систем и останува на тоа место до крајот на терпаијата. За да се избегне појава на бактериски инфекции и микробиолошка контаминација на системот потребно е да се придржуваат одговорните лица кон протоколот за асептична подготовка.


ФОРМУЛАЦИСКИ АСПЕКТИ
Растворите за TPN се многу комплексни по својата природа, и кога се чуваат одвоени компонентите тие се стабилни и имаат долг рок на употреба. Проблемите со стабилност на растворите се јавуваат при промешување на компонентите со што може да дојде до појава на:
- преципитација- се јавува помеѓу калциум и фосфатни јони, фосфатни јони и микро елементи, микроелементи и аминокиселини
- хемиска деградација- најпогодни за деградација се витамините и микроелементите
- дестабилизација на масните емулзии- промена на површинскиот напон поради присуство на јони на калциум и алуминиум, ниско рН, високи концентрации на глукоза.
Амино киеслини
Амино киселините се стабилни компоненти при мешање со останатите. Оксидираат под дејство на кислород од воздухот кој продира во пакувањето и микстурата потемнува, а процесот се забрзува под дејство на светлина.
Масни емулзии
Фактори кои влијаат на нестабилноста на масните емулзии:
- рН- намалување на рН води кон дестабилизација
- природа на аминокиселините во растворот
- содржина на елетролити
- состав на микстурата
Во пракса се употребува формула за пресметување на критчниот агрегациски борј за порценка на кумулативните ефекти на електролитите врз стабилноста на емулзијата.
x < a + 62b + 770c
a, b, c – концентрации на моно, ди и три валентни јони (mmol/L)
x – критичен агрегациски број
Вредности над критичнито агрегациски број укажуваат на состојби на флокулација, каде микстурата е нестабилна и потребна е промена на концентрацијата на јоните во растворот.


Витамини
Витаминот А е нестабилен на светлина и поради тоа пакувањето потребно е да се чува заштитено од светлина и да не содржи масни емулзии.
Тиамин (витамин В1) е витамин кој најбрзо се редуцира, а натриум метабисулфит и аминокиселините ја зголемуваат брзината на деградација.
Аскорбинска киселина (витамин С) најбрзо се оксидира, а брзината на оксидација зависи од количеството на растворен кислород во растворот, рН (пониско рН поголема брзина на оксидација), присуство на елементи во траги (бакар).
Аскорбинската киселина оксидра до оксална кислеина кој предизвикува создавање на оксалатни камења.
Повеќето раствори за TPN се стабилни до 90 дена без додавање на витамини, но ако се потребни витамини растворите пожелно е да се администрираат во рок од 24 часа.
Растворите потребно е да се чуваат на температура од 2 до 8 С0 која не погодна за развој на бактерии, а растот на бактерии се зголемува со зглемување на температурата на чување. Се пакуваат во пластични кеси, но се јавуваат проблеми при пакувањето на масните емулзии во PVC пластични ќеси поради премин на фталатни соли од пакувањето во растворот. Поради тоа растворите кои содржат масни емулзии се пакуваат во ќеси од етилвинил ацетат.
Во клиничката пракса 80% од пациентите користат стандарден третман на TPN поради што се подготвуваат 8-10 стандардни формулации кои содржат 40-60% масти а остатокот е декстроза.

ОДРЕДУВАЊЕ НА ТРЕТМАН И МОНИТОРИНГ
Одредувањето на соодветен третман за пациентот се врши клинички и биохемиски. Потребата за мониторирање на состојбата на пациентот се наметнува како превенција од настанување потенцијални проблеми било да се клинички, метаболни или механички, и да се оцени дали терапијата го постигнала саканиот ефект.
Клинички пресметки
Како клинички параметар се користи body mass index кој ги вклучува висината и тежината на пациентот
BMI = тежина (kg)/[ висина (m)]2

Тежината на пациентот може да биде намалена при две состјби на малнутриција, протеинско - калорични загуби (марасмус) каде пациентот е многу слаб и протеинска загуба (кваширокор) каде пациентот излгеда гојазно. Ако се следи подолг период параметарот тежина може да се дојде до заклучок за промените кои настануваат кај резервите за масти и протеини во организмот. Овие промени се пресметуваат и преку мерење на промените на големината на мускулите кои се индикатор за мускулните резерви, и дебелината на кожата кај трицепсот кој е индикатор за резервите на масти.
Биохемиски пресметки
Вклучуваат проверка на нутриционалниот статус на пациентот:
-електролити натриум, калиум и хлориди, уреа, креатини и глукоза- се проверуваат дневно, а по зголемување на фрекфенцијата на администрација во зависност од состојбата
- албумин, вкупни протеини, билирубин, ензими на црн дроб (алкална фосфатаза, аланин трансаминаза, аспартат трансаминаза), калциум, фосфати, протромбинско време- се проверуваат иницијално а потоа еднаш до два пати неделно.
- баланс на азот- се проверува два пати неделно
-баланс на течности- се проверува дневно
- електролити во урина- се проверуваат доколку е потребно
Ако третманот трае повеќе од 2 недели или ако пациентот е во тешка состојба на малнутриција се порверуваат сосотјбите на железо, врзувачкиот капацитет на железото, фолати и црвени крвни клетки, В12, бакар, цинк и магнезиум прво иницијално а потоа секои две недели.
Ако третманот трае повеќе од 3 месеци се проверуваат селен, магнезиум, хром и витамините секои три месеци.
Мониторинг терапија
Серум електролитите (натриум и калиум), уреа, креатинин како и глукоза се проверуваат секој ден во првите неколку дена од терапијата, а доколку состојбата на пациентите е критична се мониторираат 2-3 пати во текот на 24 часа. Серумскиот калциум не е неопходен во растворите за TPN, освен доколку терапијата трае повеќе од 2 недели со што адекватни количества калциум ќе се мобилизираат од коските. Хиперкалцемија пак е асоцирана со ренални или малигни заболувања. Губење на магнезиум е асоцирано со ГИТ загуби, дијареа, фистули и слично.
Албуминот не е осетлив нутрициски индикатор, а неговата концентрација се менува при сепса, малнутриција. Постојано во текот на целата терапија се спроведуваат тестови за функцијата на црниот дроб.
Мониторинг на состјките на крвта, хемоглобин, бели крвни клетки и клеточен волумен при состојби на анемиа, како и мониторинг на резервите за железо, В12 и фолати. Евалуација на хемоглобин и хематокрит може да даде информации за балансот на течности. Цинкот може да биде во дефицит при големи загуби од ГИТ.
ПАЦИЕНТИ СО СПЕЦИФИЧНИ ПОТРЕБИ
Одредени клинички случаи имаат потреба од посебно внимание при администрација на TPN поради избегнување на потенцијални проблеми и специфични режими на нутриенција.
Гладување
По 24 часовно гладување во организмот започнуваат да се трошат резервите на гликоген, а во наредните 5-7 дена организмот како извор на енергија ги користи протеините (глуконеогенеза) и ги мобилизира масните киселини. Доаѓа до создавање на кето тела кои ги искористува мозокот како извор за енергија наместо глукоза. Настанува прогресивна разградба на мускулите, посебно на респираторните мускули кое доведува до чести инфекции на градниот кош.
Настанатата состојба на гладување може да биде надмината доколку пациентот подлежи на соодветен третман кој вклучува: односот помеѓу енергијата и азотот да биде 150:1 а внесот на азот околу 0.2g/kg во рок од 24 часа. Потребно е да се избегнува агресивен внес на нутритименти во раната фаза од терапијата, поради можност од појава на хипофосфатемија, хипокалемија и хипомагнеземиа.
Сепса и повреди
Септикемија е состојба која се карактеризира со присуство на живи микрооорганизми во крвта ко се размножуваат континуирано и ослободуваат токсини. Промените во метаболизмот на протеини и енергија се одвиваат во две фази, и тоа иницијална во која брзината на метаболизирање не се зголемува а глукозата престанува да се користи како извор на енергија со што доаѓа до појава на хипергликемија. Втората фаза е пролонгирана, доаѓа до зголемување на брзината на метаболизирање и генерално се јавува катаболизам на оштетени ткива, а за тоа време доаѓа до зголемување на брзината на оксидација на мастите. Кај потешките случаи на сепса продолжува метаболизмот на мастите, а полесните ја метаболизираат глукозата со поголема брзина отколку нормално. Администрацијата на парентерална исхрана при вакви случаи потребно е да обезбеди најмалку 50% од енерегетските потреби употребувајќи масти. Растворите богати со разгранети ланци на аминокиселините теоретски имаат предност во замена каде скелетната мускулатура е оштетена. Аминокиселините како што се цистеин, тирозин и глутамин се одстрануваат од стандардните раствори поради намалената расворливост, а можат да се инкорпорираат со помош на ди и три пептиди.
Респираторни потешкотии
Овие состојби ги опфаќаат пациентите со постоперативни инфекции на респираторен систем, хронични респираторни болести и пациентите подлежни на механичка вентилација. Овие пациенти имаат потешкотии со експирација на јаглерод диоксид од белите дробови што доведува до ретенција на јаглерод диоксид и појава на респираторна ацидоза. Кај нормалните пациенти ваквата состојба се компензира со ретенција на бикарбонати но истото не е можно кај овие пациентите поради суфицит на бикарбонати. Ако на овие пациенти се администрираат хлориди можна е појава на хлоремична метаболна ацидоза, и поради тоа се препорачува употреба на ацетати. Бикарбонатите не можат да се додаваат во растворите за парентерална нутриенција поради тоа што доведуваат до драстично намалување на рН на растворот кое ќе влијае на стабилноста на останатите компоненти. Значаен параметар кај овие пациенти е и изворот за енергија. Кај пациенти под стрес глукоза не смее да ги надмине вредностите од 5 mg/kg/min а мастите не повеќе од 1.0-1.5 g/kg/24h. Липидите не смеат да преставуваат повеќе од 40% од непротеинската енергија, а се лимитира нивната употреба доколку серумското ниво на триглицериди достигне 250 mg/L.
Употребата на липиди може да доведе до пореметување на дифузијата на гасови во белите дробови поради обложување на еритроцитите со липиди и зголемување на вискозноста на крвта.
Електролитите како што се фосфорот, калиумот и калциумот треба посебно да се мониторираат поради тоа што ако дојде до нивна загуба може да се влоши состојбата на респираторниот систем.
Кардиоваскуларни оштетувања
Кај овие пациенти се препорачува режим на парентерална исхрана кој е со низок волумен и специфичен мониторинг на електролити особено натриум, калиум и магнезиум. Одредени проблеми можат да бидат надминати доколку се употребат концентрирани раствори на аминокиселини (17-18 g/L азот) во мали волумени. Мониторинг на електролитниот баланс посебно е неопходен кај пациенти кои се на терапија со диуретици, инхибитори на ангиотензин конвертирачки ензим и дигоксин, дел од терапијата за кардиоваскуларни заболувања. Потребно е постојано да се проверуваат нивоата на глукоза во крвта и урината за да се избегне осмотска диуреза како резултат на толеранција кон глукоза, која пак може да доведе до дехидратација и дополнителни метаболички проблеми.
Ренални нарушувања
Два главни проблеми се јавуваат кај овие заболувања, рестрикција на волуменот и биохемиски нарушувања. Нарушување на реналната функција ја намалува способноста на бубрезите во одржување на електролитниот баланс во организмот.
Употреба на концентрирани раствори на аминокиселини и масни емулзии може да доведе до дополнителна рестрикција на волуменот на течности, а во состојбите каде се неопходни се заменети со концентрирани раствори на дексторза со инсулин. Неопходни се раствори на амино киселини кои содржат само есенцијални аминокиселини, но само кај пациенти со акутни ренални нарушувања, додека кај пациентите со хронични ренални нарушувања не ја подобруваат состојбата. Генерално кај овие пациенти потребен е внес на високо количество калории, а ниско количество на протеини. Посебни режими на парентерална исхрана се аплицираат кај пациентите кои се на дијализа. Пациентите кои се на хемодијализа се често неухранети, а внесот на енергија е мнимален со употреба на растворите за дијализа. Пациентите кои се на перитоенална дијализа губат околу 10 грами протеини на ден, а оваа вредност се зголемува до 36-44 грами на ден доколку пациентот развие перитонеитис. Растворите за перитонеална дијализа обезбедуваат значајно количество на дексторза и просечно околу 33 кЈ/кг/ден енергија.
Како решение за овие пациенти се препорачува упореба на раствори на аминокиселини и масни емулзии во дијализатот или пак да се употреби интрадијалитична парентерална нутриенција каде што растворот наменет за парентерална исхрана ќе се администрира во последните 90 минути од хемодијализата.
Хепатални нарушувања
Кај овие заболувања најчесто се предложува да се употребуваат раствори богати со аминокиселини со разгранети ланци како, леуцин, изолеуцин, валин кои заедно обезбедуваат 40% од минималните потреби за есенцијални аминокиселини. Улогата на овие аминокиселини е повеќекратна, претставуваат супстрати за анаболна протеинска синтеза, енергетски супстрати за скелетната мускулатура, регулатори на метаболизмот на протеини, нормално функционирање на неуротрансмитерите. Исто така овозможуваат нормализирање на азотниот баланс. Пациентите со хепатални заболувања имаат потешкотии во метаболизирање на фенилаланин, метионин и триптофан. Ова може да доведе до генерирање на лажни неуротрансмитери кои водат до равој на енцефалопатија. Генерално на овие пациенти им се администрира ниско количество на протеини околу 0.25-0.5 g/kg/ден кои можат да се зголемуваат ако пациентот ги толерира. Кај потешки заболувања на црниот дроб не се препорачува администрација на масни емулзии, но може внимателно да се администрираат некои липиди пример 200 мл 20% емулзија за да се обезбедат количества на есенцијални масни киселини. Глукозата може да се администрира со мониторирање на хипергликемија и хипокалемија. Неопходно е и зголемено количество на витамини посебно фолати и витамин К.
Нарушувања на ГИТ
Пациентите со тешки загуби од страна на ГИТ преку фистули, дијареа и слично или отворени рани мора да бидат внимателно мониторирани во однос на течности и електролитен баланс. Најчесто загуба претрпуваат натриум, калиум, магнесиум и бикарбонати.
Дијабетес
Пациентите со дијабетес кориситат стандардни режими на парентерална исхрана кои содржат 50% од потребните калории во облик на масти. Пациентите со панкреасен абцес исто така потребно е да подлежат на мониторирање на нивоата на глукоза во крвта. Кај нив мпже да се употребуваат масни емулзии се додека инфузијата не предизвикува хиперлипидемија и пациентот нема тромбоцитопенија.
ДОЛГОТРАЈНА TPN
Кај некои пациенти парентералнта нутриција е неопходна во подолг временски период, најчесто кај пациент со инфаркт на тенкото црево, интестинална опструкција или ресекција на ГИТ поради инфламаторни заболувања.
ЕНТЕРАЛНА НУТРИЦИЈА
Ентералната исхрана може да биде администрирана на повеќе начини:
- преку уста- лимитирана поради вкусот и апетитот
- со назогастрична туба, назодуденална туба, назојејунална туба- лимитирани поради неудобност и оштетување на ткивото со тубата при употреба во подолг период, помали проблеми се јавуваат со новите туби од свила.
- хранење со помош на гастроктомија или јејуноктомија- само при подолготрајна употреба.
Инфузијата може да биде администриран по метод на болус (одеднаш целиот раствор) или по метод на капка по капка кој се преферира во поголемиот борј на случаи. За регулација на осмоларноста најчесто се користи пумпа која го регулира протокот на течност, а инфузијата може да се администрира континуирано во текот на 24 часа или наизменично, на пример само навечер.


Постојат голем борј на регистирирани интеракции на лекови со ентералните раствори. Најчест е случајот на фенитоин и тубата за исхрана. Поради тоа доколку е можно потребно е да се одбегне администрација на лекови заедно со растворите поради можност од интеракција со пластичните туби што ќе влијае на биораспложливота на лекот. Доколку пак се админисрираат таблетите скршени може да дојде до оштетување на слојот на обложувачот (кај таблети со продлжено или одложено ослободување) или може да се затне катетерот и да дојде до опструкција.
Како понови производи денес на пазарот се среќаваат глутамин, орнитин, соли на алфа-кетоглутарна киселина, аргинин, рибино масло, триглицериди со средни низи и несатурирани масни киселини кои го одржуваат интегритетот на ГИТ преку промена на ефектите на сепсата, траумата врз пермеабилноста на ГИТ и подбрување на имуниот систем. Овие препарати наоѓаат употреба кај пациенти инифицирани со ХИВ и болни од канцер.
ПЕРКУТАНА ЕНДОСКОПСКА ГАСТРОКТОМИЈА
Оваа метода овозможува перманентен влез на туба во ГИТ, а вклучува вметнување на катетар низ абдоминалниот ѕид директно во желудникот. Најчесто се употребува кај пациенти кај кои е потребна ентерална исхрана подолга од 6 недели, пациенти со потешкотии во голтањето поради неуролошки пореметувања, орофарингеални нарушувања или обструкции, инфламаторни болести на цревата, траума или операција, постоперативен синдром на тенкото црево. Постои и техника со кој се вметнува туба директно во јејунумот наречена перкутана ендоскопска јејуноктомија. Овој метод го намалува ризикот од аспирации и претставува бенефит кај пациенти со дијагноза на инфаркт или мозочен удар.
КЛИНИЧКИ СЛУЧАИ:
I. А.М е 66 годишна жена кај која е утврдена комплетна опструкција на цревата, мултипна адхезија и Kронова болест. Висока е 165,1 cm а тежи 65 kg, а вообичаено тежела 75 kg. Нејзината медицинска историја вклучува Kронова болест и дијабетес мелитус тип 2. Кај неа е извршена лиза на адхезијата и ресекција на тенкото црево. Од направените лабараториски анализи добиени се следниве податоци


Лабараториски резултат
Нормална вредност
BUN(количество на азот од уреа во крвта)
7 mg/dl
5-25 mg/dl
Creatinine
1.2 mg/dl
0.5-1.5 mg/dl
Natrium
141 mEq/dl
135-145 mEq/dl
Magnesium
1.6 mEq/dl
1.8-2.2 mEq/dl
Fosfor
1.8 mg/dl
2.5-4.5 mg/dl
Prealbumin
5 mg/dl
16-40 mg/dl
Transferin
105 mg/dl
250-300 mg/dl

Прашања
1. Кои се потребите за калории, протеини и течности за еден ден кај оваа пациентка?
Резултатите индицираат на умерена загуба на висцерални протеини и 10% загуба од нејзината телесна тежина (од 75 кг се намалила на 65кг) поради што е потребна нутрицијална исхрана. Потребните иницијални нутритименти според пресметките:
- 25-30 Kcal/kg = 25 x 65- 30 x 65 = 1700-2000 Кcal/ден
- 1- 1.5 g/kg/ден = 1 x 65 kg- 1.5 x 65 kg = 65 -100 g/kg/ден протеини
- 1500 ml = 20 x ( 65 kg – 20 kg) = 2400 ml/ден течност
2. Кој тип на парентерална исхрана е најдобар за пациентката со оглед на нејзината состојба?
Нејзиниот ГИТ не е достапен во наредните 10-14 дена а нејзините нутрициски потреби се премногу големи за периферна парентерална исхрана, со што најдобро решение за терапија кај оваа пациентка е употреба на парентерална исхрана администрирана во централниот венски систем.
3. Кои метаболни комликации можат да се јават во текот на терапијата?
Комликации кои можат да се јават во текот на третманот: синдром на повторна исхрана кој се карактеризира со ризик фактори за појава на хипофосфатемија, хипомагнеземија, умерена неисхранетост.
4. Како може да се намали ризикот одо појава на овие несакани дејства?
Ризикот од појава на овие компликации може да биде намален доколку се корегира електролитниот баланс пред одпочнување на третманот, а потоа растворот наменет за парентерална апликација да се администрира бавно и во мали волумени.
5. Што е потребно да се мониторира кај овој пациент?
- електролитниот баланс еднаш дневно
- нивото на глукоза во крвта 3-4 пати на ден

II. А.С е 65 годишен маж кој е хоспитализиран поради губење на тежина, слабост со болка во градите и темна урина во последните 2 недели. Пациентот кажува дека се чуствува добро и има апетит. Не се регистрирани други нарушувања од типот на заболувања на црниот дроб, респираторен дистрес синдром или нетолеранција кон храна, а пациентот не зема никва терапија со лекови. Неговата медицинска историја укажува дека пациентот бил алкохоличар и пушач, но се откажал од овие навики пред 10 години. Висок е 165 cm, а тежок 50 kg, а неговата предхотна тежина била 72 kg. Лабараториските извештаи во однос на сите параметри се во гараниците на нормала, освен лимфоцитите кои се 6% (15-40) и алканата фосфатаза 2231 IU/L (77-260)
Прогноза на состојбата: Пациентот најверојатно има заболување на црниот дроб или панкреасот. Лекарот препишал третман со TPN која ќе обезбеди 2000 Cal/ден (непротеински калориски внес) со 60 грами амино киселини и инфузиски волумен од 2 литри пред хируршката интервенција.
Фармацевтски пресметки:
1. Пресметај ги основните енергетски потреби?
Метод 1
Е (мажи) = 66.67 + 13.75 x (тежина) + 5 x (висина) x 6.76 (години)
Е = 66.67 + 13.75 x 50kg + 5 x 165cm x 6.76 x 65=1140 Cal
Фактор на активност за амбуланти пациенти е 1.3 со што Е = 1140 Cal x 1.3 = 1480 Cal
Метод 2
30-35 Cal/kg/ден = 1500-1700 Cal/ден
2. Пресметај ги дневните потреби за течности на пациентот?
1500 ml за првите 20 kg + 20 ml/kg
ml/ден =1500ml + (5020 = 30 x 20 ml) = 2100 ml (приближно 2 литри)
3. Протеински внес
Пациентот е под умерен стрес и според неговата тежина потребни му се 1-1.2 g/kg/ден или 1.2 g x 50= 60 g протеини дадени како синтетски амино киселини
4. Непротеински калориски внес:
Употребата на масти кај овој пациент не е дозволена и потребно е да се користат јаглехидрати.
Декстроза: 3.4 Cal/g
1 g x 2000 Cal = 3.4 Cal x A
A= 588 g total dextrose
588 g x 1000 ml =2100 ml x B
B= 280 g/L dextrose (28%)

Амино киселини:
60 g x 1000 ml = 2100 x C
C= 28.6 g (2.86%)
Забелешка: Врз основа на потребите на пациентот за неговата терапија може да се употреби стандарден раствор кој содржи 25% декстроза и 4.25% амино киселини.
Клиничката формулација содржи: 70% Dextrose раствор во вода, Amino Acid 10% раствор, Aqua pro injection со квалитет за инекции. Волуменот на растворот за парентерална исхрана се пресметува како:
Декстроза:
280 x 100 ml = 70g x A
A = 400ml
Амино киселини:
28.6 x 100 ml = 10 x B
B = 286 ml
Вода:
1000 ml – (400ml + 286 ml) = 314 ml
Електролитите се пресметуваат врз основа на индивидуалните потреби (лабараториски вредности). Препорачано е употреба на електролити/1000 Kcal:
Na = 40-50 mEq; K = 40 mEq; Mg = 8-12 mEq; Ca = 2-5 mEq; PO43- = 15-25 mM

Parenteralna ishrana

Парентерална исхрана
Соодветна и правилна исхрана игра значајна улога во одржување оптимална функција и здравје на организмот. Малнутрицијата е состојба која се карактеризира со постепено намалување на клеточната маса и која ако не се третира соодветно и навреме може да резултира со смрт. Малнутрицијата може да биде резултат на иницијално намален внес на нутритиенти (сиромашни диети) или ексцесивни загуби (хронична дијареа, абнормални крварења) кое води кон искористување на клеточните депоа, и во зависност од степенот на искристување може да настанат најразлични промени на ниво на метаболни и клеточни реакции кои пак ќе резултираат со клеточна разгрдба и губење на клеточната маса.
Парентералната исхрана се користи како метод за одржување на метаболизмот кај пациенти каде што ГИТ не функционира или не е можен пристап до него. Претставува интравенска администрација на калории, азот и останати нутритиенти во доволни количини за да се постигне синтеза на ткивата и анаболизам. Со овој начин на администрација на нутритиенти се овозможува одржување на метаболизмот, се спречува хиперглликемија и хиперинсулинемија, се обезбедуваат есенцијални масни киселини и потребен азотен биланс кај пациенти со одредено заболување, малнутриција или дисфункција на одреден орган. Парентералната исхрана според тоа е значаен чекор во намалување на морбидитетот и морталитетот кај пациенти со овој вид комликации.
Парентералната исхрана преставува скап и комплексен процес за изведба кој може да биде проследен и со компликации кои се опасни по животот на пациентите. Според тоа основни индикации за употреба на тотална парентерална исхрана (ТPN) се следниве:

Основни индикации за TPN

Преоперативна состојба - пациент со малнутриција со повеќе од 10% загуба на телесна тежина
Постоперативни компликации - сепса, фистула, илеус или ГИТ стаза
Краток синдром на цревата - постинфаркт на цревата, траума
ГИТ заболувања - Кронова болест, улцеративен колит, панкреатит, ентерит, малапсорпција, канцер
Трауми – Изгореници, пациенти на интензивна нега, акутни ренални заболувања





Специјално формулирани нутритименти можат да бидат директно внесени во ГИТ, процес познат како ентерална нутриција. Овој процес може да се изведе или преку уста или со туба за хранење назоентерично или со ентероктомија.
Ентералната нутриција има предност пред TPN поради помалиот прцент на компликации, полесна за изведба, физиолошки поедноставен процес и секако економски подостапна. Основни индикации за ентерална исхрана најчесто преставуваат пореметувања во горниот и долен ГИТ (неоплазми, трауми, фрактури на глават и вратот, мозочен удар, малапсорпција) и посттрауматски состојби (пациенти на интензивна нега, пациенти со тешки изгореници, пациенти во кома).
Потребно е сепак клиничкиот фармацевт да знае дека парентералната и ентералната исхрана никогаш не се употребуваат при итни случаи, т.е пациентот потребно е да биде хемодинамички стабилен за да прими парентерална или ентерална исхрана.
КОМПОНЕНТИ НА TPN
Парентералната исхрана има за цел да го обезбеди пациентот со основните и есенцијални супстанци и течности кои се конзумираат нормално во секојдневната исхрана. Секој режим на парентерална исхрана потребно е да се составува посебно за секој пациент според неговите потреби за основните нутритиенти и според сосотјбата на болеста. Режимот на парентералната исхрана треба да биде дизајниран така што ќе го содржи потребното количество на вода, протеини, јаглехидрати, масти, основни електролити, елементи во трагови и витамини.
Вода
Водата застапува повеќе од 50% од вкупната маса на човековото тело и поради тоа потребно е да се задржи основниот волумен на течност во организмот. Постои формула според кој се вршат пресметките за потребниот волумен на течност кој треба да го прими пациентот:
ml/ден = 1500ml + 20 x (TM – 20kg)
пр. Кое количество течност треба да го внесе дневно човек од 72 килограми?
ml/ден = 1500ml + 20x(72-20kg)= 2540ml/ден
Алтернативни пресметки може да се вршат според податокот дека за секој килограм потребни се 30-35ml течност т.ш. 35 ml x 72 kg = 2520ml
Пресметките за потребното количество на течност кое треба да го внесе пациентот се базира на дневните загуби на течност од 1500 мл преку урината, 200 мл преку фецес, 400 мл преку потење и 400 мл преку белите дробови. Мал волумен на течност од околу 200-400 мл се создава во процесите на катаболизам или при искористување на метаболните телесни депоа. Нормалните особи 1000мл/ден течност примаат преку храната, а повеќето индивидуи дополнително пијат околу 1000-1500мл/ден.
Основните потреби за вода ќе завиат од повеќе фактори:
- треска- потребни се 10-15% вода дополнително за секој 1C0 над нормалната телесна температура. Во ова се пресметани загубата на вода при потење и хипервентилација преку белите дробови.
- зголемен анаболизам- кога пациентот преминува од состојба на гладување во анаболна состојба поголемо количество на вода е потребно за развој на новите клетки.
- висока надворешна температура- доаѓа до зголемување на потребите за течности
- влажност-високата влажност во воздухот ги намалува потребите за течности на организмот додека ниската влажност ги зголемува.
- абнормални загуби преку ГИТ- зголемени потреби за течност се јавуваат при повраќање, дијареа.
- абнормални загуби преку кожа- губење на поголеми количества течност настануваат кога епителниот слој на кожата е оштетен при изгореници или отворени рани.
- терапија со лекови- парентералната апликација на течности може да даде сигнификантен допринос во вкупниот волумен на течности, и потребно е да биде пресметан за да не дојде до надминување на основните потреби.
- кардијални заболувања- кај овие заболувања доаѓа до лимитирање на количеството на електролити и течност кои се администрираат парентерално.
- ренални заболувања- во зависност од степенот на заболувањето овие состојби ќе имаат дејство врз балансот на елктролити и течности поради неможноста од соодветна екскреција.
Протеини
Како супстрати за протеинската синтеза се администрираат кристални раствори на L-аминокиселини. Формулациите кои се употребуваат содржат есенцијални (глутамин, аргинин, холин, таурин, Ѕ-аденозил- L-метиони) и неесенцијални амино киселини. Постојат и посебни формулации за деца кои содржат аминокиселини кои се неесенцијални за возрасни, но есенцијални за деца и новороденчиња како што се хистидин, цистеин, тирозин и таурин.
Количеството на аминокиселини потребно за одреден пациент зависи од неговата состојба и степенот на малнутриција. Потребите за протеини најчесто се изразуваат како грами на азот 1 грам азот = 6,25 грами пртеини, а комерцијалните продукти најчесто се пресметуваат преку грами на азот на литар. Растворите на аминокиселините варираат во однос на нивната содржина а можат да содржат и други компоненти како што се електролити, глукоза и антиоксиданти.

Потребите за протеини можат да се одредат врз основа на следните пресметки:
Метаболна состојба
Потреби за азот (g/kg/24h)


Основен метаболизам



0,15
Катаболизам

0,2
Хиперкатаболизам
(изгореници, тешка траума)
0,3



За одржување на базалниот метаболизам потребни се околу 0.8- 1 g/kg/ден, при средно до умерено оштетување 1-1.5 g/kg/ден, и постоперативно 1.2-2 g/kg/ден протеини.
Кај пациентите кои гладувале подолг период овие потреби за азот се зголемени за дополнителни 2-3 грама на секои 24 часа.
Освен како супстрати за протеинска синтеза, аминокиселините ја подобруваат и хормонската синтеза и обезбедуваат енергетска вредност од 4 Ксаl/g.
Енергетски потреби
Дневните препорачани енергетски потреби се:
Возрасни- 25-30 Kcal/kg
Предвремено родени деца- 120- 140 Kcal/kg
Новороденчиња (6-12 месеци)- 80-100 Kcal/kg
Секојдневните калориски потреби се задоволуваат со глукоза, липиди и протеини и тоа: глукоза 3.4 Kcal/g; липиди 9 Kcal/g; протеини 4 Kcal/g.
Јаглехидрати
Извор на енергија во ткивата за поголемиот број на хемиски процеси. Во растворите за парентерална исхрана јаглехидратите најчесто се употребуваат во форма на декстроза со различна процентуална застапеност. Концентрираните раствори се хипертонични и со ниско pH=3-5, и како такви ги иртираат ѕидовите на крвните садови и потребно е да се администрираат во централните вени со поголем дијаметар за да дојде до брзо разредување на растворот.




Енергетски вредности и вредности за осмоларност на растворите од декстроза
Концентрација на растворот
(w/v)
Енергија
(kcal/L)
Енергија
(kJ/L)
Осмоларност
(mOsm/kg)




5%
190
794
278
10%
380
1588
555
20%
760
3177
1110
50%
1900
7942
2775
70%
2660
11119
3885
1g anhydrous dextrose ослободува 16кЈ (3,8 ксаl); осмоларност на плазмата е 282-295mOsm/kg

Масти
На мастите припаѓаат 45% од вкупните дневни енергетски потреби. Потребни се и како извор на есенцијални масни киселини и витамините растворливи во масти.
Мастите кои се аплицираат како инфузии за парентерлана исхрана се метаболизираат исто како мастите кои се примаат преку ГИТ.
Мастите кои се употребуваат во TPN се аплицираат во форма на мсни емулзии кои содржат:
- Триглицериди (соино масло, сончогледово масло, кокосово масло, маслиново масло, рибино масло)
- Фосфолипиди (лецитин од јајце или од соја како емулгатори)
- Глицерол (за изотонизација)
Масните емулзии се изотонични со плазмата и можат да бидат администрирани во префирените крвни садови без да предизвикаат оштетување.
Најчесто употребувани комерцијални продукти во облик на масни емулзии во клиничката пракса се: Intralipid 10%, 20%, 30% ; Lipofundin 10%, 20%.

Електролити
Потребите за електролити можат да варираат во првата недела од администрација на инфузијата за парентерална исхрана, но потоа се стабилизираат како што се стабилизира и состојбата на пациентот. Основни електролити кои се употребуваат се натриум, калиум, калциум, магнезиум, фосфати,хлориди и ацетати.



Дневни потреби за електролити
Електролит
Дневни потреби
Симптоми на дефицит
Извор
Na+
1-2 mmol/kg
Слабост, летаргија, конвулзии, наузеа, повраќање
Natrium chloride
Natrium acetat
Natrium phosphate
K+
1-2 mmol/kg
Мускулна слабост, илеус, аритмија, алкалоза
Kalium chloride
Kalium phosphate
Mg2+
0.1-0.2 mmol/kg
Летаргија, грчеви, аритмии, хипокалемиа, хипокалцемија, невромускулна ексцитабилност
Magnesium sulphate
Magnesium chloride
Ca2+
0.1-0.15 mmol/kg
Конфузија, аритмии, грчеви
Calcium gluconate
Calcium chloride
PO43-
0.5-0.7 mmol/kg
Слабост
Фосфатни соли на натриум, калиум
Cl-
1-2 mmol/kg
Алкалоза
Хлоридни соли



Елементи во траги
Повеќето од елементите имаат функција на кофактори на ензимските системи. Во оваа група припаѓаат цинкот, бакарот, хромот, манганот.

Витамини
Витаминте кои се користат во TPN можат да бидат растворливи во масти или во вода, а се употребуваат при соодветни состојби каде што е присутна нивна дифициенција (кардиопатија, неуропатија, енцефалопатија, дерматитис, анемија, пелагра, алопециа, остеомалација, хемолиза).





Дневни потреби за витамини
Витамин
Дневни потреби
Симптоми на дефицит
Водено растворливи витамини
Thiamine B1
3 mg
Кардиомијопатија
Неуропатија
Енцефалопатија
Дерматитис
Анемија

Riboflavine B2
3.6 mg
Pyridoxine B6
4 mg
Cobalamin B12
5 mcg
Niacin
40 mg
Пелагра
Biotin
60 mcg
Алопеција
Дераматит
Pantothenic Acid
14 mg

Ascorbic Acid
100 mg
Слабост
Крварење од нокти и непца
Folic Acid
400 mcg
Анемија
Витамини растворливи во масти
Calciferol D
200 IU
Остеомалација
Phytomenadione K
0.7-2.5 mg
Пролонгирани крварења
Retinol A
3300 IU
Ноќно слепило
Tocopherol acetate E
10 IU
Хемолиза




МЕТОДИ НА АДМИНИСТРАЦИЈА
Системот за администрација на раствори од оделни амблажи полека се напушта поради тоа што често се контаминира со бактерии во текот на повторени администрации. Денес се достапни комбинирани продукти и продукти кои треба да се примешаат пред употреба, а кои ги содржат потребните нутритименти и електролити. Овие пакувања се подготвуваат во аспетични услов со што се избегнува контаминација.
Предности на комбинраните продукти за TPN:
- едноставен систем, штеди време и финансиски средства
- овозможува помал број на манипулации со што се намалува можноста за контаминација
- побезбеден со помал број на метаболни компликации
За да се избегне ризикот од варијации во брзината на инфундирање во текот на администрацијата или пак варијации во волуменот на инфундирана течност, како дел од системот за TPN се употребуваат пумпи или регулатори кои се подесуваат до потребната вредност, соодветно состојбата на пациентот.
Растворите се инфундираат директно во венскиот систем и тоа:
- во централниот венски систем
- во периферниот венски систем

При администрација во централниот венски систем најчесто се употребува силиконски катетар кој се вметнува во југуларната или субклавијалната вена од страна на експерт.
За подолготраен третман се вметнува периферно централен катетар кој стигнува до централниот венски систем и останува на тоа место до крајот на терпаијата. За да се избегне појава на бактериски инфекции и микробиолошка контаминација на системот потребно е да се придржуваат одговорните лица кон протоколот за асептична подготовка.


ФОРМУЛАЦИСКИ АСПЕКТИ
Растворите за TPN се многу комплексни по својата природа, и кога се чуваат одвоени компонентите тие се стабилни и имаат долг рок на употреба. Проблемите со стабилност на растворите се јавуваат при промешување на компонентите со што може да дојде до појава на:
- преципитација- се јавува помеѓу калциум и фосфатни јони, фосфатни јони и микро елементи, микроелементи и аминокиселини
- хемиска деградација- најпогодни за деградација се витамините и микроелементите
- дестабилизација на масните емулзии- промена на површинскиот напон поради присуство на јони на калциум и алуминиум, ниско рН, високи концентрации на глукоза.
Амино киеслини
Амино киселините се стабилни компоненти при мешање со останатите. Оксидираат под дејство на кислород од воздухот кој продира во пакувањето и микстурата потемнува, а процесот се забрзува под дејство на светлина.
Масни емулзии
Фактори кои влијаат на нестабилноста на масните емулзии:
- рН- намалување на рН води кон дестабилизација
- природа на аминокиселините во растворот
- содржина на елетролити
- состав на микстурата
Во пракса се употребува формула за пресметување на критчниот агрегациски борј за порценка на кумулативните ефекти на електролитите врз стабилноста на емулзијата.
x < a + 62b + 770c
a, b, c – концентрации на моно, ди и три валентни јони (mmol/L)
x – критичен агрегациски број
Вредности над критичнито агрегациски број укажуваат на состојби на флокулација, каде микстурата е нестабилна и потребна е промена на концентрацијата на јоните во растворот.


Витамини
Витаминот А е нестабилен на светлина и поради тоа пакувањето потребно е да се чува заштитено од светлина и да не содржи масни емулзии.
Тиамин (витамин В1) е витамин кој најбрзо се редуцира, а натриум метабисулфит и аминокиселините ја зголемуваат брзината на деградација.
Аскорбинска киселина (витамин С) најбрзо се оксидира, а брзината на оксидација зависи од количеството на растворен кислород во растворот, рН (пониско рН поголема брзина на оксидација), присуство на елементи во траги (бакар).
Аскорбинската киселина оксидра до оксална кислеина кој предизвикува создавање на оксалатни камења.
Повеќето раствори за TPN се стабилни до 90 дена без додавање на витамини, но ако се потребни витамини растворите пожелно е да се администрираат во рок од 24 часа.
Растворите потребно е да се чуваат на температура од 2 до 8 С0 која не погодна за развој на бактерии, а растот на бактерии се зголемува со зглемување на температурата на чување. Се пакуваат во пластични кеси, но се јавуваат проблеми при пакувањето на масните емулзии во PVC пластични ќеси поради премин на фталатни соли од пакувањето во растворот. Поради тоа растворите кои содржат масни емулзии се пакуваат во ќеси од етилвинил ацетат.
Во клиничката пракса 80% од пациентите користат стандарден третман на TPN поради што се подготвуваат 8-10 стандардни формулации кои содржат 40-60% масти а остатокот е декстроза.

ОДРЕДУВАЊЕ НА ТРЕТМАН И МОНИТОРИНГ
Одредувањето на соодветен третман за пациентот се врши клинички и биохемиски. Потребата за мониторирање на состојбата на пациентот се наметнува како превенција од настанување потенцијални проблеми било да се клинички, метаболни или механички, и да се оцени дали терапијата го постигнала саканиот ефект.
Клинички пресметки
Како клинички параметар се користи body mass index кој ги вклучува висината и тежината на пациентот
BMI = тежина (kg)/[ висина (m)]2

Тежината на пациентот може да биде намалена при две состјби на малнутриција, протеинско - калорични загуби (марасмус) каде пациентот е многу слаб и протеинска загуба (кваширокор) каде пациентот излгеда гојазно. Ако се следи подолг период параметарот тежина може да се дојде до заклучок за промените кои настануваат кај резервите за масти и протеини во организмот. Овие промени се пресметуваат и преку мерење на промените на големината на мускулите кои се индикатор за мускулните резерви, и дебелината на кожата кај трицепсот кој е индикатор за резервите на масти.
Биохемиски пресметки
Вклучуваат проверка на нутриционалниот статус на пациентот:
-електролити натриум, калиум и хлориди, уреа, креатини и глукоза- се проверуваат дневно, а по зголемување на фрекфенцијата на администрација во зависност од состојбата
- албумин, вкупни протеини, билирубин, ензими на црн дроб (алкална фосфатаза, аланин трансаминаза, аспартат трансаминаза), калциум, фосфати, протромбинско време- се проверуваат иницијално а потоа еднаш до два пати неделно.
- баланс на азот- се проверува два пати неделно
-баланс на течности- се проверува дневно
- електролити во урина- се проверуваат доколку е потребно
Ако третманот трае повеќе од 2 недели или ако пациентот е во тешка состојба на малнутриција се порверуваат сосотјбите на железо, врзувачкиот капацитет на железото, фолати и црвени крвни клетки, В12, бакар, цинк и магнезиум прво иницијално а потоа секои две недели.
Ако третманот трае повеќе од 3 месеци се проверуваат селен, магнезиум, хром и витамините секои три месеци.
Мониторинг терапија
Серум електролитите (натриум и калиум), уреа, креатинин како и глукоза се проверуваат секој ден во првите неколку дена од терапијата, а доколку состојбата на пациентите е критична се мониторираат 2-3 пати во текот на 24 часа. Серумскиот калциум не е неопходен во растворите за TPN, освен доколку терапијата трае повеќе од 2 недели со што адекватни количества калциум ќе се мобилизираат од коските. Хиперкалцемија пак е асоцирана со ренални или малигни заболувања. Губење на магнезиум е асоцирано со ГИТ загуби, дијареа, фистули и слично.
Албуминот не е осетлив нутрициски индикатор, а неговата концентрација се менува при сепса, малнутриција. Постојано во текот на целата терапија се спроведуваат тестови за функцијата на црниот дроб.
Мониторинг на состјките на крвта, хемоглобин, бели крвни клетки и клеточен волумен при состојби на анемиа, како и мониторинг на резервите за железо, В12 и фолати. Евалуација на хемоглобин и хематокрит може да даде информации за балансот на течности. Цинкот може да биде во дефицит при големи загуби од ГИТ.
ПАЦИЕНТИ СО СПЕЦИФИЧНИ ПОТРЕБИ
Одредени клинички случаи имаат потреба од посебно внимание при администрација на TPN поради избегнување на потенцијални проблеми и специфични режими на нутриенција.
Гладување
По 24 часовно гладување во организмот започнуваат да се трошат резервите на гликоген, а во наредните 5-7 дена организмот како извор на енергија ги користи протеините (глуконеогенеза) и ги мобилизира масните киселини. Доаѓа до создавање на кето тела кои ги искористува мозокот како извор за енергија наместо глукоза. Настанува прогресивна разградба на мускулите, посебно на респираторните мускули кое доведува до чести инфекции на градниот кош.
Настанатата состојба на гладување може да биде надмината доколку пациентот подлежи на соодветен третман кој вклучува: односот помеѓу енергијата и азотот да биде 150:1 а внесот на азот околу 0.2g/kg во рок од 24 часа. Потребно е да се избегнува агресивен внес на нутритименти во раната фаза од терапијата, поради можност од појава на хипофосфатемија, хипокалемија и хипомагнеземиа.
Сепса и повреди
Септикемија е состојба која се карактеризира со присуство на живи микрооорганизми во крвта ко се размножуваат континуирано и ослободуваат токсини. Промените во метаболизмот на протеини и енергија се одвиваат во две фази, и тоа иницијална во која брзината на метаболизирање не се зголемува а глукозата престанува да се користи како извор на енергија со што доаѓа до појава на хипергликемија. Втората фаза е пролонгирана, доаѓа до зголемување на брзината на метаболизирање и генерално се јавува катаболизам на оштетени ткива, а за тоа време доаѓа до зголемување на брзината на оксидација на мастите. Кај потешките случаи на сепса продолжува метаболизмот на мастите, а полесните ја метаболизираат глукозата со поголема брзина отколку нормално. Администрацијата на парентерална исхрана при вакви случаи потребно е да обезбеди најмалку 50% од енерегетските потреби употребувајќи масти. Растворите богати со разгранети ланци на аминокиселините теоретски имаат предност во замена каде скелетната мускулатура е оштетена. Аминокиселините како што се цистеин, тирозин и глутамин се одстрануваат од стандардните раствори поради намалената расворливост, а можат да се инкорпорираат со помош на ди и три пептиди.
Респираторни потешкотии
Овие состојби ги опфаќаат пациентите со постоперативни инфекции на респираторен систем, хронични респираторни болести и пациентите подлежни на механичка вентилација. Овие пациенти имаат потешкотии со експирација на јаглерод диоксид од белите дробови што доведува до ретенција на јаглерод диоксид и појава на респираторна ацидоза. Кај нормалните пациенти ваквата состојба се компензира со ретенција на бикарбонати но истото не е можно кај овие пациентите поради суфицит на бикарбонати. Ако на овие пациенти се администрираат хлориди можна е појава на хлоремична метаболна ацидоза, и поради тоа се препорачува употреба на ацетати. Бикарбонатите не можат да се додаваат во растворите за парентерална нутриенција поради тоа што доведуваат до драстично намалување на рН на растворот кое ќе влијае на стабилноста на останатите компоненти. Значаен параметар кај овие пациенти е и изворот за енергија. Кај пациенти под стрес глукоза не смее да ги надмине вредностите од 5 mg/kg/min а мастите не повеќе од 1.0-1.5 g/kg/24h. Липидите не смеат да преставуваат повеќе од 40% од непротеинската енергија, а се лимитира нивната употреба доколку серумското ниво на триглицериди достигне 250 mg/L.
Употребата на липиди може да доведе до пореметување на дифузијата на гасови во белите дробови поради обложување на еритроцитите со липиди и зголемување на вискозноста на крвта.
Електролитите како што се фосфорот, калиумот и калциумот треба посебно да се мониторираат поради тоа што ако дојде до нивна загуба може да се влоши состојбата на респираторниот систем.
Кардиоваскуларни оштетувања
Кај овие пациенти се препорачува режим на парентерална исхрана кој е со низок волумен и специфичен мониторинг на електролити особено натриум, калиум и магнезиум. Одредени проблеми можат да бидат надминати доколку се употребат концентрирани раствори на аминокиселини (17-18 g/L азот) во мали волумени. Мониторинг на електролитниот баланс посебно е неопходен кај пациенти кои се на терапија со диуретици, инхибитори на ангиотензин конвертирачки ензим и дигоксин, дел од терапијата за кардиоваскуларни заболувања. Потребно е постојано да се проверуваат нивоата на глукоза во крвта и урината за да се избегне осмотска диуреза како резултат на толеранција кон глукоза, која пак може да доведе до дехидратација и дополнителни метаболички проблеми.
Ренални нарушувања
Два главни проблеми се јавуваат кај овие заболувања, рестрикција на волуменот и биохемиски нарушувања. Нарушување на реналната функција ја намалува способноста на бубрезите во одржување на електролитниот баланс во организмот.
Употреба на концентрирани раствори на аминокиселини и масни емулзии може да доведе до дополнителна рестрикција на волуменот на течности, а во состојбите каде се неопходни се заменети со концентрирани раствори на дексторза со инсулин. Неопходни се раствори на амино киселини кои содржат само есенцијални аминокиселини, но само кај пациенти со акутни ренални нарушувања, додека кај пациентите со хронични ренални нарушувања не ја подобруваат состојбата. Генерално кај овие пациенти потребен е внес на високо количество калории, а ниско количество на протеини. Посебни режими на парентерална исхрана се аплицираат кај пациентите кои се на дијализа. Пациентите кои се на хемодијализа се често неухранети, а внесот на енергија е мнимален со употреба на растворите за дијализа. Пациентите кои се на перитоенална дијализа губат околу 10 грами протеини на ден, а оваа вредност се зголемува до 36-44 грами на ден доколку пациентот развие перитонеитис. Растворите за перитонеална дијализа обезбедуваат значајно количество на дексторза и просечно околу 33 кЈ/кг/ден енергија.
Како решение за овие пациенти се препорачува упореба на раствори на аминокиселини и масни емулзии во дијализатот или пак да се употреби интрадијалитична парентерална нутриенција каде што растворот наменет за парентерална исхрана ќе се администрира во последните 90 минути од хемодијализата.
Хепатални нарушувања
Кај овие заболувања најчесто се предложува да се употребуваат раствори богати со аминокиселини со разгранети ланци како, леуцин, изолеуцин, валин кои заедно обезбедуваат 40% од минималните потреби за есенцијални аминокиселини. Улогата на овие аминокиселини е повеќекратна, претставуваат супстрати за анаболна протеинска синтеза, енергетски супстрати за скелетната мускулатура, регулатори на метаболизмот на протеини, нормално функционирање на неуротрансмитерите. Исто така овозможуваат нормализирање на азотниот баланс. Пациентите со хепатални заболувања имаат потешкотии во метаболизирање на фенилаланин, метионин и триптофан. Ова може да доведе до генерирање на лажни неуротрансмитери кои водат до равој на енцефалопатија. Генерално на овие пациенти им се администрира ниско количество на протеини околу 0.25-0.5 g/kg/ден кои можат да се зголемуваат ако пациентот ги толерира. Кај потешки заболувања на црниот дроб не се препорачува администрација на масни емулзии, но може внимателно да се администрираат некои липиди пример 200 мл 20% емулзија за да се обезбедат количества на есенцијални масни киселини. Глукозата може да се администрира со мониторирање на хипергликемија и хипокалемија. Неопходно е и зголемено количество на витамини посебно фолати и витамин К.
Нарушувања на ГИТ
Пациентите со тешки загуби од страна на ГИТ преку фистули, дијареа и слично или отворени рани мора да бидат внимателно мониторирани во однос на течности и електролитен баланс. Најчесто загуба претрпуваат натриум, калиум, магнесиум и бикарбонати.
Дијабетес
Пациентите со дијабетес кориситат стандардни режими на парентерална исхрана кои содржат 50% од потребните калории во облик на масти. Пациентите со панкреасен абцес исто така потребно е да подлежат на мониторирање на нивоата на глукоза во крвта. Кај нив мпже да се употребуваат масни емулзии се додека инфузијата не предизвикува хиперлипидемија и пациентот нема тромбоцитопенија.
ДОЛГОТРАЈНА TPN
Кај некои пациенти парентералнта нутриција е неопходна во подолг временски период, најчесто кај пациент со инфаркт на тенкото црево, интестинална опструкција или ресекција на ГИТ поради инфламаторни заболувања.
ЕНТЕРАЛНА НУТРИЦИЈА
Ентералната исхрана може да биде администрирана на повеќе начини:
- преку уста- лимитирана поради вкусот и апетитот
- со назогастрична туба, назодуденална туба, назојејунална туба- лимитирани поради неудобност и оштетување на ткивото со тубата при употреба во подолг период, помали проблеми се јавуваат со новите туби од свила.
- хранење со помош на гастроктомија или јејуноктомија- само при подолготрајна употреба.
Инфузијата може да биде администриран по метод на болус (одеднаш целиот раствор) или по метод на капка по капка кој се преферира во поголемиот борј на случаи. За регулација на осмоларноста најчесто се користи пумпа која го регулира протокот на течност, а инфузијата може да се администрира континуирано во текот на 24 часа или наизменично, на пример само навечер.


Постојат голем борј на регистирирани интеракции на лекови со ентералните раствори. Најчест е случајот на фенитоин и тубата за исхрана. Поради тоа доколку е можно потребно е да се одбегне администрација на лекови заедно со растворите поради можност од интеракција со пластичните туби што ќе влијае на биораспложливота на лекот. Доколку пак се админисрираат таблетите скршени може да дојде до оштетување на слојот на обложувачот (кај таблети со продлжено или одложено ослободување) или може да се затне катетерот и да дојде до опструкција.
Како понови производи денес на пазарот се среќаваат глутамин, орнитин, соли на алфа-кетоглутарна киселина, аргинин, рибино масло, триглицериди со средни низи и несатурирани масни киселини кои го одржуваат интегритетот на ГИТ преку промена на ефектите на сепсата, траумата врз пермеабилноста на ГИТ и подбрување на имуниот систем. Овие препарати наоѓаат употреба кај пациенти инифицирани со ХИВ и болни од канцер.
ПЕРКУТАНА ЕНДОСКОПСКА ГАСТРОКТОМИЈА
Оваа метода овозможува перманентен влез на туба во ГИТ, а вклучува вметнување на катетар низ абдоминалниот ѕид директно во желудникот. Најчесто се употребува кај пациенти кај кои е потребна ентерална исхрана подолга од 6 недели, пациенти со потешкотии во голтањето поради неуролошки пореметувања, орофарингеални нарушувања или обструкции, инфламаторни болести на цревата, траума или операција, постоперативен синдром на тенкото црево. Постои и техника со кој се вметнува туба директно во јејунумот наречена перкутана ендоскопска јејуноктомија. Овој метод го намалува ризикот од аспирации и претставува бенефит кај пациенти со дијагноза на инфаркт или мозочен удар.
КЛИНИЧКИ СЛУЧАИ:
I. А.М е 66 годишна жена кај која е утврдена комплетна опструкција на цревата, мултипна адхезија и Kронова болест. Висока е 165,1 cm а тежи 65 kg, а вообичаено тежела 75 kg. Нејзината медицинска историја вклучува Kронова болест и дијабетес мелитус тип 2. Кај неа е извршена лиза на адхезијата и ресекција на тенкото црево. Од направените лабараториски анализи добиени се следниве податоци


Лабараториски резултат
Нормална вредност
BUN(количество на азот од уреа во крвта)
7 mg/dl
5-25 mg/dl
Creatinine
1.2 mg/dl
0.5-1.5 mg/dl
Natrium
141 mEq/dl
135-145 mEq/dl
Magnesium
1.6 mEq/dl
1.8-2.2 mEq/dl
Fosfor
1.8 mg/dl
2.5-4.5 mg/dl
Prealbumin
5 mg/dl
16-40 mg/dl
Transferin
105 mg/dl
250-300 mg/dl

Прашања
1. Кои се потребите за калории, протеини и течности за еден ден кај оваа пациентка?
Резултатите индицираат на умерена загуба на висцерални протеини и 10% загуба од нејзината телесна тежина (од 75 кг се намалила на 65кг) поради што е потребна нутрицијална исхрана. Потребните иницијални нутритименти според пресметките:
- 25-30 Kcal/kg = 25 x 65- 30 x 65 = 1700-2000 Кcal/ден
- 1- 1.5 g/kg/ден = 1 x 65 kg- 1.5 x 65 kg = 65 -100 g/kg/ден протеини
- 1500 ml = 20 x ( 65 kg – 20 kg) = 2400 ml/ден течност
2. Кој тип на парентерална исхрана е најдобар за пациентката со оглед на нејзината состојба?
Нејзиниот ГИТ не е достапен во наредните 10-14 дена а нејзините нутрициски потреби се премногу големи за периферна парентерална исхрана, со што најдобро решение за терапија кај оваа пациентка е употреба на парентерална исхрана администрирана во централниот венски систем.
3. Кои метаболни комликации можат да се јават во текот на терапијата?
Комликации кои можат да се јават во текот на третманот: синдром на повторна исхрана кој се карактеризира со ризик фактори за појава на хипофосфатемија, хипомагнеземија, умерена неисхранетост.
4. Како може да се намали ризикот одо појава на овие несакани дејства?
Ризикот од појава на овие компликации може да биде намален доколку се корегира електролитниот баланс пред одпочнување на третманот, а потоа растворот наменет за парентерална апликација да се администрира бавно и во мали волумени.
5. Што е потребно да се мониторира кај овој пациент?
- електролитниот баланс еднаш дневно
- нивото на глукоза во крвта 3-4 пати на ден

II. А.С е 65 годишен маж кој е хоспитализиран поради губење на тежина, слабост со болка во градите и темна урина во последните 2 недели. Пациентот кажува дека се чуствува добро и има апетит. Не се регистрирани други нарушувања од типот на заболувања на црниот дроб, респираторен дистрес синдром или нетолеранција кон храна, а пациентот не зема никва терапија со лекови. Неговата медицинска историја укажува дека пациентот бил алкохоличар и пушач, но се откажал од овие навики пред 10 години. Висок е 165 cm, а тежок 50 kg, а неговата предхотна тежина била 72 kg. Лабараториските извештаи во однос на сите параметри се во гараниците на нормала, освен лимфоцитите кои се 6% (15-40) и алканата фосфатаза 2231 IU/L (77-260)
Прогноза на состојбата: Пациентот најверојатно има заболување на црниот дроб или панкреасот. Лекарот препишал третман со TPN која ќе обезбеди 2000 Cal/ден (непротеински калориски внес) со 60 грами амино киселини и инфузиски волумен од 2 литри пред хируршката интервенција.
Фармацевтски пресметки:
1. Пресметај ги основните енергетски потреби?
Метод 1
Е (мажи) = 66.67 + 13.75 x (тежина) + 5 x (висина) x 6.76 (години)
Е = 66.67 + 13.75 x 50kg + 5 x 165cm x 6.76 x 65=1140 Cal
Фактор на активност за амбуланти пациенти е 1.3 со што Е = 1140 Cal x 1.3 = 1480 Cal
Метод 2
30-35 Cal/kg/ден = 1500-1700 Cal/ден
2. Пресметај ги дневните потреби за течности на пациентот?
1500 ml за првите 20 kg + 20 ml/kg
ml/ден =1500ml + (5020 = 30 x 20 ml) = 2100 ml (приближно 2 литри)
3. Протеински внес
Пациентот е под умерен стрес и според неговата тежина потребни му се 1-1.2 g/kg/ден или 1.2 g x 50= 60 g протеини дадени како синтетски амино киселини
4. Непротеински калориски внес:
Употребата на масти кај овој пациент не е дозволена и потребно е да се користат јаглехидрати.
Декстроза: 3.4 Cal/g
1 g x 2000 Cal = 3.4 Cal x A
A= 588 g total dextrose
588 g x 1000 ml =2100 ml x B
B= 280 g/L dextrose (28%)

Амино киселини:
60 g x 1000 ml = 2100 x C
C= 28.6 g (2.86%)
Забелешка: Врз основа на потребите на пациентот за неговата терапија може да се употреби стандарден раствор кој содржи 25% декстроза и 4.25% амино киселини.
Клиничката формулација содржи: 70% Dextrose раствор во вода, Amino Acid 10% раствор, Aqua pro injection со квалитет за инекции. Волуменот на растворот за парентерална исхрана се пресметува како:
Декстроза:
280 x 100 ml = 70g x A
A = 400ml
Амино киселини:
28.6 x 100 ml = 10 x B
B = 286 ml
Вода:
1000 ml – (400ml + 286 ml) = 314 ml
Електролитите се пресметуваат врз основа на индивидуалните потреби (лабараториски вредности). Препорачано е употреба на електролити/1000 Kcal:
Na = 40-50 mEq; K = 40 mEq; Mg = 8-12 mEq; Ca = 2-5 mEq; PO43- = 15-25 mM