neonatalni

За неонатален период се смета периодот од првите 28 дена после раѓањето на бебето.Нормално бременоста трае од 37 до 42 недели,секое бебе роденопред 37-мата недела се смета за предвреме родено или preterm a после 42-та недела за post-term.Бебињата кои тежат помалку од 2500г.се со мала тежина али low birth weight(LBW) ,тие со помалку од 1500г.се very low birth weight (VLBW),a под 1000 г. се extremely low birth weight (ELBW).Секое бебе кое е родено пред 32 недела се смета дека е под висок ризик.Околу 1 или 2% од сите новороденчиња се ставаат на интензивна него ,а најчест проблем кој се јавува кај нив е респираторниот дистрес синдром (RDS).

Диспозиција на лековите кај новороденчињата
Абсорпцијата на лекарствата кај новороденчињата се одвива преку плацентата.Лековите навлегуваат во циркулацијата на фетусот и преку плацентата се вракаат назад пред раѓањето на бебето ,но после тоа секој лек од неонаталната циркулација не може да се елиминира по тој пат и со него мора да се справи самото новороденче.Примери на лекови кои ги кориси мајката во текот на бременоста се опијатите кои се даваат за намалување на болки во тек на пораѓај,бета-блокатори за хипертензија предизвикана од бременост или бензодиазепини за грчеви.
Поради немозноста за празнење на стомакот кај новороденчињта лековите се даваат интравенски за да се овозможи максимална биорасположливост.Додека некои лековите како што се параалдехид (за грчеви кај новороденчето),или парацетамол за едноставна аналгезија можат да бидат дадени ректално.Кај прерано родените новородеенчиња кожата е екстремно тенка поради што се смета за мала бариера за лековите така што продолжена експозиција на алкохол може да предизвика изгореници или системско труење со алкохол.Избегнуван пат за администрација е исто така и интрамускулниот.
Лековите се дистрибуираат кај новороденчињата исто како кај возрасните како функција од нивната растворливост во вода и липиди.Количината на екстацелуларна течност е најголема после пораѓајот а после се намалува како резултат на постнаталната диуреза во првите 48 часа.Исто така и големината на адипозното ткиво може да биде варијабилна.Секое бебе родено повеќе од 10 недели порано како и тие бебиња кои страдаат од ретардација на интраутериниот раст имаат многу малку адипозно ткиво.Додека бебињата од мајки кои страдаат од диабетес имаат вишок на масно ткиво.Исто така врзувањето со плазма протеините зависи од количината на достапен албумин која што изнесува само 2/3 од количината кај возрасните кај бебиња родени 12 недели порано.
Метаболизмот на лековите кај новороденчињата не се разликува многу од тој кај децата така што се застапени истите процеси пр.хидроксилација, оксидација и конјугација со сулфат или глукуронид.Но се разликуваат по ефикасноста со која се одвиваат овие процеси како резултат на незрелоста на метаболичките патишта,и физиолошката хипербилирубинемија кај новороденчето,Така што билирубинот влегува во компетиција со лековите за местата на врзување за ензимите,како и за врзувачките места за глукуронат и поради тоа влијае на метоболизмот на лекот.
Релативната незрелост на хепатичкиот и реналниот систем резултира со слаба елиминација на лекот кај новороденчето.Ова е предност кај лековите кои можат да бидат дадени како полнечка доза како на пример phenobarbiton и како такви ке останат во циркулацијата со денови.Меѓутоа ова е недостаток кај лековите со мал тераписки индекс бидејќи тиеможат да предизвикаат токсичност дадени во дози како кај деца и поради тоа трба да се даваат со помала фреквенција и потребен е постојан плазма мониторинг.
Многу малку студии постојат за фармакодинамиката кај предвреме родените бебиња но докажано е дека фармакокинетиката е многу различна во оваа група на пациенти што најверојатно се однесува и на фармакодинамиката.

Респираторен distress синдром (RDS)
Ова е најчесто пореметување кое се јавува кај новородечињата пред време родени уште се нарекува и (hyaline membrane desease)HMD.Настануава како резултат на недостаток на доволни количини на пулмонарен сурфактан,кој ја намалува површинската тензија на алвеоларната вода.Ретко се јавува кај навреме родените бебиња, но е чест кај предвреме родените.Клинички се манифестира со назален оток, тахипнеа и потреба од кислородна терпија.Оваа болест е најтешка првите 2 дена после што достигнува плато и настанува постепено подобрување.Кај оние бебиња кои што се најмногу афектирани се јавува депресија на респирација и се користи механичка вентилација која е единствена успешна терапија при вакви услови.Оваа терапија се врши на тој начин што се користа високи концентрации на кислород и до 100% подолг период поради тоа овде се зема во предвид можната појава на труење со кислород.Меѓутоа кислородната токсичност не е во толкав степен проблем кај новороденчињата како што е кај возрасните (иако може да има улога во предизвикување на бронхопулмонарна дисплазија),најголем проблем овде е оштетуваење на ретината и појава на ретинопатија како резултат на пролонгирана артеријална хипероксија.
Механичката вентилација не е комфорна метода како кај возрасните така и кај новороденчињата ,поради тоа се употребуваат парализирачки агенси како што е pancuronium кои го спречуваат бебето да се движи,а притоа не влијаат на будноста кај него.Кај оваа метода забележана е и болка кај новороденчето поради што се употребува морфин во мали дози или како инфузија кој предизвикува аналгезија и наркоза.
Инцидената на RDS се намалува со намалување на сурфактантниот недостаток при администрација на кортикостероиди на мајката.Ова ја намалува смртноста за 40% кај предвреме родените бебиња и најголем ефект има кај тие кои се родени пред 32 недела на гестација.
Друга терапија е со воведување на егзогени сурфактанти кои может да бидат природни и вештачки.Природните покажуваат посилен ефект за пократко време но се поскапи за разлика од вештачките. Новина во лекување на (RDS) е (ECMO)-екстакорпорална мембранска оксигенација каде што бебето се става на срце-бели дробови bypass неколку дена.Ова се користи кога механичката вентилација нема веќе ефект.Од вазодилататорните агенси најчесто се користи азот оксид .Парцијална течна вентилација е техника која користи инстилација на перфлуорокарбонати во кои има растворен кислород ,но ова сега за сега е само експериментална техника која многу ветува.

Patent ductus arteriosus (PDA)
Две најголемо компликации на (RDS)се бронхопулмонарна дисплазија и patent ductus arteriosuses.(PDA) се јавуава како проблем при фазата на оздравување од респираторниот дистерес синдром и се манифестира како секундарно зголемување на (RDS) и потреба за кислород како и забрзана сила на пулсот и појава на шум на срце.Овој синдом се потврдува со ендокардиографија.
-Патофизиологија
Претставува срцев проблем кој вклучува абнормална циркулација помеѓуаортата и пулмонарната артерија.Пред раѓањето овие две артерии се поврзани со ductus arteriosus кој е неопходен дел од циркулацијата на фетусот.По праѓањето овој канал би требало да се затвори,но кај некои бебиње останува отворен при што крвта од аортата оди во пулмонарната артерија со што се зголемува притисокот во пулмонарните артерии.PDA е конгенитивен срцев дефект.Доколку бебето има нормално срце тој сам исчезнува или се применува соодветен третман за негово затворање.Додека кај бебињата со срцеви нарушувања и намален крвен проток меѓу срцето и белите дробови се дава терапија за да се одржи DA отворен.PDA го има двапати почесто кај женските отколку кај машките новороденчиња.


-Терапија
Како третман се користи indomethacin и хируршка лигација.Терапијата со Indomethacin-от најмалку несакани ефекти покажува кога се дава во мали дози интарвенски и подолг период.Доколу не се предизвика затворање на каналот со индометацин се применува хируршка лигација.
Несакани ефекти на оваа терапија се покачување на нивото на серумски креатинин и гастична хеморагија.




Бронхопулмонарна дисплазија (BPD)
Се јавува кај новороденчињата кои се родени многу пред време и кои примиле кислородна терапија.Се карактеризира со продолжена зависност од кислород и појава на специфични разлики при радиографија на белите дробои така што се гледаат абнормални промени во структурата и организацијата на клетките на епителот(сунѓерест епител).Се дефинира како зависност од кислород повеќе од 28 дена.Појавата на (BPD)зависи од времето на раѓање на бебето (колку е пред време),од сериозноста на (RDS)-дали вентилацијата предизвикала пулмонарна емфизема),инфекција ,појава на (PDA) и од можната употреба на липиди при парентерална исхрана.
-Терапија
Како терапија најчесто се користи dexamethazone и неговото дејство е многу појако ако се користи во раните стадиуми на (BPD),може да се даде како почетна висока доза или серија од повеќе дози.Несакани ефекти од оваа терапија се хипертензија и глукозна нетолеранција, но овие ефекти се реверзни ,а посериозни се појавата на стопирање на раст,како и нефрокалциноза кога исто времено се употребуваат и диуретици на Хенлеовата петелка.Кај помалку опасните случаи на (BPD) се користи и кислородна терапија како внесување на поголеми количина кислород во инкубаторот или со помош на назална канула.При оваа терапија треба да се внимава да не дојде до појава на hyperoxia која може да предизвика ретинопатија кај новороденчето.Со појавата на (BPD) се јавува зголемен пулмонарен артеријален крвен притисок кој може да предизвика конгестивна срцева слабост која се третира со диуретици.Употребата на furosemid доведува до хиперкалциурија и ренална калцификација,затоа комбинација што се преферира е thiazide и spironolactone-чија што друга предност е намалување на системската хипертензија која исто така може да се појави.
Инфекции
Важни патогени за новороденчињата се коагулаза негативните стафилококи,група Б на бета хемолитични стептококи Staphylococcus aureus и голем број од вообичаените грам негативно организми.Надворешна инфекција со kandida е многу честа додека посериозна е системската кандидиаза која се јавува со користење на антибиотици со широк спектар.Поради тоа кај ваквата популација се користат антибиотици со тесен спектар и се прекинува третманот брзо(дисконтинуиран blind третман)кога нема да се докаже клинички присуство на бактерии.Најчеста сериозна инфекција е септикемијата, додека менингитис се јавува ретка.Често кај предвреме родените бебиња се дава антибиотска терапија како профилакса.
Стандардна комбинација на антибиотици која се користи е penicillin и aminoglucoside кои ги уништуваат Б стрептококите и грам негативните организми најчесто за 48 часа.Најнова терапија е употреба на цефалоспорини како што се cefotaxime I ceftazime кои имаат помалку токсично дејство и не е потребен плазма монитиринг.Најголем нивен недостаток е широкиот спектар и појава на фунгални инфекции.Поради тоа претходната терапија почесто се користи бидејки должината на blind третманот е кратка и не е неопходно потребен плазма мониторинг на аминогликозидната концентрација.

Некротизирачки ентеро колитис(NEC)

Oваа компликација може да се јави кај било кое бебе но најчесто се јавува кај бебињата кои се предвреме родени ,имаа asphyxia или PDA. NEC се јавува во првите 2 недели од животот на бебето кога почнува да се храни со млеко,така што 10% од бебињата кои што тежат помалку од 1500 г.заболуваат од оваа болест. Вклучува инфекција и инфламација кои предизвикуваат деструкција на мукозата воинтестинумот.Новороденчето развива интолеранција кон храна ,а доколу инфекцијата поче да се шири низ ѕидот на интестинумот и во крвта се јавуваат оштетувања така што може да дојде и до перфорација на ѕидот и појава на опасен по живот peritonitis.Поради неразвиениот имунолошки систем и после брз третман со антибиотици се јавуваат тешки оштетувања.
-Патофизиологија
Постојат повеке теории но вистинската причина сеуште не е позната.Се смета дека инестиналните ткива на пред време родените новороденчиња се многу малку снабдени со кислород и крв,и кога се започнува хранењето дополнителниот стрес од движењето на храната во интестинумот им дозволува на бактериите кои нормално се наоѓаат овде да предизвикаат инвазија и оштетување на ѕидот од ткивото.Друга теорија е дека бебињата кои се родиле при тежок пораѓај со намалени нивоа на кислород се склони кон развивање на оваа болест.Причината е тоа што кога нема доволно кислород телото се приспособува така што крвта повеќе оди во виталните органи наместо во (GIT).Појавата на полицистемија(премногу црвени крвни клетки во циркулацијата исто така дава склоност за развој на (NEC) поради тоа што тие ја згуснуваат крвта, и го оневозможуваат транспортот на кислород до интестинумот.
-Знаци и симптоми
Како резултат на ваквата инфекција се јавува септикемија ,хипотензија ,депресија на дишење,депресија на реналната функција ,абдоминална дистензија,интолеранција кон храна , дисколорирани гастрични аспирати и крв во столицата.
-Третман кој веднаш се применува е респираторна и циркулаторна подршка,антибиотици и дисконтинуирана парентерална исхрана.Доколку со радиологија се покаже перфорација на ѕидот во тој случаеј хируршки тој дел се отстранува.
Антибиотската терапија ги покрива грам позитивни ,негативни и анаеробни бактериии.Во Англија се кориси metronidazole, а clyndamycin се користи во другите земји .Поради долгото време на полуживот на methronidazole како резултат на неразвиениот хепатички систем на ензими потребен е постојан плазма мониторинг.

Хеморагична болест кај новороденчето
Рутинска интервенција кај секое здраво бебе е администрација на витамин К како профилакса од појава на хеморагична болест-(витамин К предизвикано крварење).Се дава интрамускулна инјекција на phytomenadione 1mg(0.5 ml).Оваа болест најчесто се јавува кај бебиња кои се хранат со мајчиното млеко бидејки тоа содржи многу малку витамин К.Постојат недостатоци на интрамускулните инјекции на вит.К а тоа се што оваа метода е инвазивна а во исто време станува збор за нетерапевтска интервенција. Исто така мускулната маса на новороденчето е многу мала а може при тоа и да се погоди нерв како што е sciatic nerve.Постои и вит.К како орална терапија но нејзината ефикасност е дискутабилна.Исто така постои и истражување за можна конекција меѓу интрамускулната администрација на вит.К и појава на малигнитет во детството.

Apnoea (отсуство на дишење)
Претставува појава на отсуство на дишење повеке од 20 сек..Новороденчињата нормално имаат респираторни паузи но мозат да се јават продолжени паузи во респирацијата до 20 сек.кои можат да бидат асоцирани со значителен пад на артеријалната оксигенација кое може да доведе до брадикардија,артеријална десатурација, конвулзи и оштетување на мозокот
-Патофизиологија
централна apnoea-пауза на алвеоларна респирација како резултат на незрелост на невролошките контролни механизми.
б)обструкциона-се јавува поради обструкција на горните дишни патишта на ниво на фаринкс.
В)мешана-комбинација од централна и обструкциона кај 50% од новороденчињата.
Терапијата е со метилксантини како aminophylin,theophilline,coffeine.Кофеинот е поефективен од аминофилин и теофилин(иако и тие парцијално се метаболизираат до кофеин)поради поширокиот терапевтски индекс и не е потребен плазма мониторинг.Должината на третманот е се додека бебето не добие соодветна кардиореспираторна стабилност (една до две недели по потполно отсуство на apnoea).

Seizures (грчеви)
Област каде третманот кај новороденчињата е сеуште несигурен се неонаталните грчеви посебно ако се компонента на неонаталната енцефалопатија.Најчесто се јавува хипооксична исхемична енцефалопатија(HIE),оваа болест може да се подели на неколку категории спрема сериозноста на ефектите што се јавуваат при тоа.Во најсероизните случаи грчевите почнуваат 24 часа после пораѓајот и траат 2 до 3 дена и после спонтано се намалуваа при што бебето мине низ фаза на хипертонија после која се јавува фаза на хипотонија.Новороденчињата кои не се сериозно афектирани после оваа фаза са враќаат во нормална невролошка фаза.Појавата на грчеви мо же да биде индикатор за невролошка дисфункција и когнитивни невролошки нарушувања.
-Патофизиологија
Прв механизам- голем број на неурони поминуваат во синхронизирана деполаларизација како резултат на ослободување на ексцитаторни амино киселини или недостаток од инхибитирен трансмитер (GABA).Вториот механизам е нарушување на ATP-зависна Na-K пумпа при што во големи количини навлегува Na,а K излегува од клетката, ова се јавува при HIE.
-Причини за појава на болеста а)Како најчеста причина е HIE(хипооксична исхемична енцефалопатија)-грчевите се јавуват најчесто првите 24 часа по раѓањето
б)интракранијална хеморагија –тешко се разликува од HIE
в)метаболички причини-хипогликемија, хипомагнеземија и хипокалцемија.Вродените недостатоци во метаболизмот се забележувааѕт кај бебињата постари од 72 часа односно кога бебто ке почне да се храни.
г)интракранијални инфекции-meningitis,encephalitis,tokoplazmosus и(CMV)cytomegalovirus инфекции .Од бактерикита патогени се јавуваат еsherihia coli и streptococus pneumonie.
-Поставување на дијагноза
а)лабораториски тестови:испитување на серумска гликоза и електролити,микробиолошка анализа-TORCH тест(за toxoplasmosis,rubella,CMVi herpes инфекци)и испитување на серумски аминокиселини.Како и испитување на ренална функција(постхипооксична)
б)други испитувања:кранијален тест за испитување на интракранијална хеморагија.
-Кранијален CT scan-за конгенитални невролошки малформации.
-MRI –најсензитивен тест за одредување на етиологија кога е исклучен електролитниот дисбаланс како причина.
-Третман
Тешкотиите при третман на оваа болест се во тоа што ни еден антиконвулзант не е доволно моќен да ја редуцира електроцелебралната активност која што се јавува при грчевите дури и кога се отстранети клиничките манифестации.Од друга страна грчевите кои ја компромираат респираторната функција мора да бидат спречени за да не дојде до сериозен пад на артериската оксигенација со појва на секундарни несакани ефекти. Лек кој се користи за третман на клиничките манифифестации на грчевите се користи phenobarbitone како лек од прв избор доколку се избере да се подлегне бебето на антиконвулзна терапија.Терапевтскиот мониторинг на лекот во овие случаи може да обезбеди корисни информации за третманот.

Принципи и цели на терапијата кај новороденчињата
Целта на терапија кај новороденчињата е да се идентификуваат оние болести кај кои може да се користи терапија за да се спречи застојот при растот и развојот кај бебето.Третманот кај новороденчињата е рутина и превенција, додека клиничката интервенција е потребна само во некои посебни случаи кај кои има посебни пристапи.Кај бебињата родени предвреме овој третман значи отстранување на потенцијалните проблеми и компликации кои би можеле натаму.


Растот кај новороденчињата,а посебно кај тие пред време родени е многу брз поради интензивната нега на која што се тие подложени и висококалоричната храна која им се дава при тоа,така што нивната тежина се зголемува дупло од таа со која се родени во тек на 8 недели.Бидејќи дозата на терапијата која им се дава се смета во однос на нивната тежина потребно е постојана корекција на дозите посебно кај одредени лекови како што се респираторни стимуланти ,диуретици и антиконвулзивни лекови.Кај некои лекови како што се диуретиците при BPD не се менува дозата за да дојде до постепено таканаречено израстување на дозата од страна на детето и негово постепено одвикнување од соодветниот лек,поради фактот што при оваа болест оштетеното ткиво на бубрезите се заменува постепено со ново здраво ткиво при растот на бебето.

-Терапевтски мониторинг на лековите
Податоците за плазма концентрацијата на лекот се многу важни посебно кај лековите со тесен терапевтски индекс.Ова се мери кај антибиотците како што се аминогликозидните антибиотици и vancomycin-от за да се спречи нивна акумулација.Интерпретација на плазма концентрација кај хлорамфениколот е проблематична бидејки тој нема активни метаболити и затоа се даваат посигурни антибиотици како што сеceftriazime и cefotaxim во замена за него.Дејството на теофилин и аминофилин е непредвидливо и затоа е потребен постојан плазма мониторинг.Ова не е случај кај кофеин затоа што има много поширок терапевтски индекс, но пожелно е мерење на плазма концентрацијата доколку нормалните дози се покажат како неефективни.Исто така и кај phenobarbitone и другите антиконвулзанти мерењето на плазма концентрацијата е во функција на зголемување на дозата.Додека кај дигоксинот(кој ретко се користи) ваквиот плазма мониторинг е неопходен.Исто така важно е и времето на одредување бидејќи прерано или пречесто одредување на плазма концентрациите може да не наведе на непотребно зголемување на дозата пред да биде постигната steady stаte.
Само во исклучително мал број на ситуации е неопходна инатрамускулна апликација на лековитата супстанца и поради недоволно развиеното мускулно ткиво ова треба да се избегнува и да се користи само кога интравенската апликација не е возможна.За предвреме родените бебиња треба да се минимизира фреквенцијата на администрација на лекот поради тоа што дури и отворање на вратата на инкубаторот предизвикува пад на внатрешната температура што има дестабилизирачки ефект на новороденчето.
-временска скала на клиничките промени
Клиничката состојба кај новороденчињата се менува многу брзо и поради тоа многу често е потребен брз пристап кон лечењето.На пр.одлуката да се почне со администрација на антибиотици се базира на клиничка одлука поткрепена само со индиректни лабораториски наоди исто така треба и терапијата да биде прекината многу брзо после установување на отсуство на бактериска инфекција.Поради ова брзото реагирање и достапноста на лековите во секое време се многу важни за квалитетот на интензивната нега.

Иако предвреме родените бебиња не можат да комуницираат и да ги искажуваат нивните потреби,сепак тие и покажуваат одредени индивидуални карактеристики кои ја експресираат нивната состојба кои треба да се земат во предвид а не да се оди кон ригидна инзензивна нега .Вклучувањето на родителите во сите аспекти на интензивната нега е неопходно потребно .Поради тоа рутинска администрација на оралната медикација е чекор во кој треба учествуваат и родителите.Исто така и кај бебињата кои имаат потреба од терапија со кислород и после напуштањето на болницата, родителот тој кој што ја превзема целосната контрола.


Литература:
Anand K J S,HickeyP R1987 Pain and it’s effects on the human neonate and fetus.New England Journal of Medicine 317:1321-1329
Halliday H L 1996 Natural versus syntetic surfactants in neonatal RDS.Drugs 51:13-20
Morely C J 1991 Surfactans treatment for premature babies-a rewue on clinicl trials.
Ruggins N R,Milner A D 1991 Site of upper airway obstruction in preterm babiis with problematic apnoea.Archives of Disease in Chilhood 62:220-221
Volpe J J 1989.Neonatal seizures current concept and revised classificatiohttpPediatrics 83:422-428
www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001563.htm
www.emedicine.com/ped/topic2597.htm
http://www.rcp.gov.bc.ca/guidelines/SurfactantJuly2003Final.pdf