Sunday, March 9, 2008

hepatalni

Univerzitet “Sv. Kiril i Metodij”
Farmacevtski fakultet








Seminarska rabota po Klini~ka Farmacija

Tema:
Upotreba na lekovi kaj pacienti so
hepatalni poremetuvawa










Izrabotil:
Davitkovska Elena 2289/03






2007, Скопје


Voved

Lekovite mo`e da gi induciraat skoro site formi na akutni i hroni~ni hepatalni zaboluvawa, duri nekoi lekovi predizvikuvaat pove}e od eden tip na hepati~na lezija. O{tetuvaweto mo`e da bide hepatocelularno ili holestati~no. Poka~uvawe na nivoata na aspartat aminotransferaza (AYT) i alanin aminotranferaza (ALT) e indikacija za o{tetuvawe na hepatalnite kletki, dodeka poka~uvaweto na totalniot bilirubin, alkalnata fosfataza i gama-glutamil-transferazata (GGT) vodat kon holestaza.

















Dozite na lekovite kaj pacienti so hepatalni o{tetuvawa ne mo`e da se apliciraat so ista sigurnost kako kaj pacienti so na pr. naru{ena funkcija na bubrezi, poradi sporedbenite markeri na funkcijata, kako kreatinin kinaza, koi ne se dostapni da go determiniraat metaboli~kiot kapacitet na hepatalnoto zboluvawe.
Lekovi so visoka ekstrakcija na hepatalni enzimi: Lekovite normalno se metaboliziraat vo crniot drob i klirensot na lekot toga{ zavisi od protokot na krv vo heparot, a ne od metaboli~kiot kapacitet na lekot. Mnogu lekovi podlegnuvaat na metabolizam na prv-preod kako hlormetiazol, lignokain, morfin i propranolol. Lekovite so visoka ekstrakcija na hepatalnite enzimi generalno se koristat pomeu 10 i 50% od dozata koja predizvikuva otsustvo na hepatalno zaboluvawe. Site modifikacii na dozite bi trebalo da se monitoriraat blisku so klini~kite efekti koga toa e mo`no.
Lekovi so niska ekstrakcija na hepatalni enzimi: Eliminacijata na ovie lekovi zavisi od metaboli~kiot kapacitet na crniot drob i sosema malku se promenuva so namaluvawe na protokot na krv niz heparot. Vakvi lekovi se tolbutamid, diazepam, varfarin i hlorpropamid. Prepora~livo e lekovite so niska ekstrakcija na hepatalnite enzimi da se davaat vo 50% od normalnata doza. Ova isto se primenuva i za lekovite administrirani parenteralno kade {to se izbegnuva metabolizmot na prv-preod.
Lekovite koi predizvikuvaat sedacija treba generalno da se izbegnuvaat kaj pacienti so hepatalni poremetuvawa poradi rizik od encefalopatija ili koma. Kolku {to e mo`no, lekovite so potencijal da predizvikaat sedacija bi trebalo da se koristat samo kade {to se neophodni i kaj pacienti so hepatalno o{tetuvawe vo pomal stepen i kaj onie so stabilno zaboluvawe. Kaj pacienti kade {to o{tetuvaweto predizvikuva namaluvawe ili prestanok na produkcijata na trombocitnite faktori, toga{ postoi zgolemen rizik od krvarewe. Lekovite asocirani so predizvikuvawe hemoragija ili poremetuvawe na trombocitnata funkcija, kako aspirin, NSAIDs, varfarin treba da se izbegnuvaat. Lekovite koi vlijaat na hepatalnite enzimi bi trebalo da se izbegnuvaat kaj pacienti so poremetena hepatalna funkcija. Spored toa, lekovite koi {to vlijaat na nivoata na hepatalnite enzimi mo`at da ja zgolemat toksi~nosta na primenuvanata terapija. Na pr. rifampicin ja zgolemuva toksi~nosta na izonijazid so ogled na faktot deka ja zgolemuva produkcijata na toksi~ni metaboliti.

Epidemiologija

Akutno predozirawe so paracetamol predizvikuva akutno o{tetuvawe na crniot drob, a slu~aite so vakvi truewa mo`e da se i indikacija za transplantacija na hepar. Hepatotoksi~nosta mo`e da bide inducirana od halotan, antituberkulozni lekovi kako izonijazid, psihotropni supstancii, antibiotici i citotoksi~ni lekovi.
Poka~eni hepatalni enzimi so nezna~itelna pojava na nesakani efekti e ~esta pojava kaj golem broj na pacienti, dodeka mal broj na pacienti poka`uvaat zna~itelna hepatotoksi~nost. Na pr. izonijazid bez zemawe na drugi lekovi predizvikuva poka~uvawe na hepatalnite enzimi kaj 15-20% od pacientite. Sepak, 1% od pacientite strada od zna~itelna hepatotoksi~nost.
Dokolku pacientite stradale od hepatalno zaboluvawe, generalno nemaat zgolemen rizik za lek-inducirana promena na heparot. Vakvi otstapuvawa se zabele`ani pri upotreba na metotreksat i drugi citotoksi~ni lekovi, aspirin i natrium valproat.
Postarite lue imaat zgolemen rizik od nesakani efekti. Taka hepatitis predizvikan od halotan e po~est kaj pacienti postari od 40 godini, a isto taka i hepatotoksi~nosta od izonijazid i hlorpromazin e poizrazena kaj ovie pacienti.
Polot igra golema uloga pri upotrebata na lekovite. Pogolema za~estenost na lek-inducirana hepatotoksi~nost sretnuvame kaj `enite otkolku kaj ma`ite, osobeno predizvikani od halotan, izonijazid, nitrofurantoin i flukloksacilin. Hepatotoksi~nost predizvikana od natrium valproat e poza~estena kaj ma{kiot pol pred pubertet i kaj `enskiot pol posle pubertet.
Genskata razlika vlijae na individualnata sposobnost na metabolizmot na dadeni lekovi koi imaat predspozicija da predizvikaat lek-inducirano hepatalno zaboluvawe. Na pr. brzite i sporite acetilatori se poskloni na izonijazid-inducirano hepatalno o{tetuvawe. Brzite acetilatori se na rizik od zgolemena toksi~na reakcija {to se dol`i na transformacijata na acetilhidrazin od citohrom-R450 vo reaktiven metabolit, dodeka sporite acetilatori poka`uvaat izrazena toksi~nost pri primena na hidrazin. Hepatotoksi~nosta se pojavuva vo prvite meseci na terapijata, zatoa testovite za monitoring na funkcijata na heparot se prepora~uvaat da se vr{at mese~no vo prvite tri meseci. Pr. halotan-inducirana hepatotoksi~nost e po~esta kaj ~lenovi vo edna familija. Genetska predispozicija na alergi~nata forma na lekot, hipersenzitivnosta mo`e da bide faktor za nekoi hepatalni zaboluvawa.
Indukcija na hepatalite enzimi predizvikuvaat alkohol, rifampicin i drugi lekovi. Primenata na ovie supstanci so drugi lekovi kako paracetamol, izonijazid, halotan se potencijalen rizik za hepato-toksi~nost. Terapija na natrium valproat so drugi antikonvulzivi, osobeno fenitoin i fenobarbiton e rizik faktor za toksi~nosta kade {to 90% od slu~aite so hepatalno o{tetuvawe se predizvikani od kombinirana terapija.

Etiologija

Lek-inducirana hepatotoksi~nost mo`e da e samo akutno o{tetuvawe {to mo`e, no i ne mora da dovede do hroni~no zaboluvawe. Tipot na lezijata mo`e da bide citotoksi~no (kleto~na destrukcija) ili holestati~no (vlijanie vrz protokot na `ol~kata). Citotoksi~noto o{tetuvawe mo`e ponatamu da bide nekroza (kleto~na smrt) ili steati~no (masna degeneracija). Mehanizmite na lek-inducirana hepatatalno o{tetuvawe mo`at da bidat vnatre{na ili idiosinkrati~na hepatotoksi~nost.
Vnatre{nata hepatotoksi~nost mo`e da se predvidi, e dozno-zavisna i voobi~eno ima kratok period na inkubacija.
Idiosinkrati~na reakcija se pojavuva kaj pomal procent na pacienti (pomalku od 1%). Inkubaciskiot period e nekolku nedeli ili meseci, reakcijata e te{ko predvidiliva i ne zavisi od dozata. Ovoj tip na reakcija mo`e da bide rezultat na hipersenzitivnost ili metaboli~ka abnormalnost na lekot. O{tetuvawe na hepatocitite mo`e da rezultira preku interferencija so intracelularnata funkcija, integritetot na membranata ili indirektno preku imuno-posreduvano o{tetuvawe na kletkata.
Paracetamolot predizvikuva hepatalna nekroza koga normalniot metaboli~ki pat e zasiten, koga se producira toksi~en metabolit koj kovalentno se vrzuva za proteinite od hepatocitite i predizvikuva nekroza.
Nekoi lekovi predizvikuvaat predizvikuvaat holestaza bez da vlijaat vrz hepatocitite. Anaboli~ki i kontraceptivni steroidi inhibiraat ekskrecija na bilirubin od hepaticitite do `ol~noto }ese.
Tetraciklinite isto taka predizvikuvaat steatoza preku interferirawe vo sintezata na lipoproteinite {to normalno gi otstranuva trigliceridite od crniot drob.
Rifampicin predizvikuva hiperbilirubinemija preku inhibicija na prevzemaweto na bilirubin od hepatocitite kako i inhibicija na ekskrecijata na bilirubin vo `ol~noto }ese. Drugi terapevtski agensi vlijaat na sinusoidalnite ili endotelnite kletki, {to rezultira so veno-okluzivno zaboluvawe ili fibroza.
Vitamin A vlijae na masnite kletki predizvikuvaj}i toksi~nost koja vodi do fibroza.
Penicilinite, isto taka asocirani so alergi~ni reakcii, se mnogu retka pri~ina za hepatalno o{tetuvawe. Izoksazoil grupata prisutna vo sintetskite β-laktamski-rezistetni oksipenicilini e pri~ina za o{tetuvawe na crniot drob. Akuten holestati~en hepatitis se pojavuva za vreme na tretman so flukloksacilin, a od ova osobeno e zaften `enskiot pol nad 55 godini starost. 42-dena po stopirawe na terapijata so kloksacilin mo`e isto taka da se pojavi akuten holestati~en hepatitis.

Patofiziologija

Hepatocelularna nekroza
Nekroza vidliva so mikroskop na hepatocitite e karakteristika za hepatocelularnata nekroza i prolongirawe na protrombinskoto vreme.
Lekovi koi doveduvaat do nekroza se paracetamol, salicilatite, soli na `elezo, alopurinol, halotan, ketokonazol, izonijazid, mitramicin i dr.
Steatoza
Hepatalnoto o{tetuvawe koe opfa}a akuten masen crn drob za vreme na bremenost, masna distribucija vnatre vo hepatocitite koja mo`e da bide mikrovezikularna i se pojavuva so primena na tetraciklini, aspirin i natrium valproat ili makrovezikularna, pri {to poradi golema masna kapka nukleusot od hepatocitite e pomesten na periferijata. Ovoj tip na o{tetuvawe se pojavuva po primawe na steroidi i metotreksat, a isto taka i od upotreba na alkohol. Amiodaron e lek koj mo`e da predizvika hroni~en steatohepatitis asociran so fosfolipidoza, {to mo`e da progresira vo ciroza.
Holestaza
Pri holestaza imame poka~uvawe na bilirubinot i normalno nivo na alanin aminotransferaza. Oralni kontraceptivi, anaboli~ki steroidi i ciklosporin mo`e da predizvikaat holestaza. Dodeka holestaza asocirana so hepatitis predizvikuvaat hlorpromazin, eritromicin, flukloksacilin, ASE-inhibitori, sulfonamidi, sulfonilurea, fenitoin, NSAIDs, cimetidin, ranitidin.
Granulomatozen hepatitis
Fenitoin, alopurinol, karbamazepin, klofibrat, hidralazin, metildopa, sulfonamidi se lekovi koi prezvikuvaat granulomatozen hepatitis pri {to se pojavuvaat vidlivi granulomatozi i euzinofilija na tkivoto.
Akuten hepatitis
Najdobar indikator za akutniot hepatitis e protrombinskoto vreme. Se javuva nekroza i kleto~na degeneracija vo kombinacija so inflamacija. Dantrolen, izonijazid i fenitoin se lekovi koi predizvikuvaat vakov tip na o{tetuvawe.
Hroni~en aktiven hepatitis
Hroni~niot aktiven hepatitis mo`e da progresira vo ciroza. Metildopa e lek koi prezivikuva hroni~en aktiven hepatitis, kako i nitrofurantion i izonijazid.
Fibroza
Dolgotrajna upotreba na metotreksat mo`e da dovede do fibroza na heparot, a ponatamu i do ciroza. Metildopa i golemi dozi od vitamin A isto taka doveduvaat do fibroza.
Vaskularni o{tetuvawa
Razni lekovi mo`e da predizvikaat veno-okluzivna bolest, kako {to se nekoi citotoksi~ni agensi ili rastenija. Upotrebata na oralni kontraceptivi mo`e da dovede do trombocitno poremetuvawe i go zgolemuva rizikot od Budd-Chiari sindromot t.e. opstrukcija na golemite veni. Drugi lekovi koi predizvikuvaat vakvi o{tetuvawa se azatioprin, daktinomicin, dakarbazin.
Tumori
Lekovi koi mnogu ~esto se povrzani so maligniteti se oralnite kontraceptivi, anaboli~kite steroidi i danazol.


Klini~ki manifestacii

Vo akutnata hepatocelularna nekroza, {to se dol`i na paracetamolot, ranite simptomi vklu~uvaat anoreksija, nauzea, vomiting, nelagodnost i letargija. Bolka vo abdominalniot del mo`e da bide prvata indikacija za o{tetuvawe na heparot. Ako ~esto se primaat hepatotoksi~ni agensi, o{tetuvaweto e zna~itelno so hipoglikemija, metaboli~ka acidoza, krvarewe, hepati~na encefalopatija. Oligurija i anurija mo`e da rezultiraat od akutnata tubularna nekroza. Vo fatalni slu~ai, smrt od akutno hepatalno o{tetuvawe mo`e da se pojavi 4-18 dena po primawe na agensite.
Kaj pacienti so steatoza se pojavuva zamor, nauzea, vomiting, hipoglikemija i konfuzija. @olticata e prisutna vo nekolku slu~ai.
Akutniot hepatitis mo`e da e od nekoj lekovi koi predizvikuvaat alergija i e prosleden so anoreksija, nauzea, vomiting, `oltica, bleda stolica i temna urina.
Lek-induciran hroni~en aktiven hepatitis e prosleden so zamor, letargija i malaksanost, a simptomite mo`e da se pojavat i po nekolku meseci. Prisutni se i gastrointestinalni simptomi kako asciti, krvarewe, hepatalna encefalopatija.
Ako nesakanata reakcija ima alergi~na komponenta, mo`e da se pojavat crvenilo na ko`ata i drugi ekstrahepati~ni pojavi na alergijata od lekot kako limfadenopatija, supresija na koskena srcevina.
Glavna klini~ka manifestacija pri holestaza e pruritis, dodeka pri lek-induciran holestati~en hepatitis voobi~aeno se pojavuvaat i gastroinestinalni simptomi kako abdominalna bolka.
Veno-okluzivnata bolest e prosledena so bolna hepatomegalija, asciti, i drugi pojavi na hepatlna insuficiencija. Kako {to e i spomenato pogore se pojavuva pri primena na citotoksi~ni lekovi, kako ciklofosfamid, a isto taka mo`e da se pojavi kako ~esta komplikacija pri transplantacija na koskena srcevina.
Pacientite so tumori na crniot drob generalno gi imaat sli~nite klini~ki manifestacii. Bolka vo abdomenot mo`e no i ne mora da se pojavi, kako i ~uvstvo na prejadenost posle jadewe. Gubewe na te`ina, anoreksija, nauzea, vomiting se pojavuva vo naprednite slu~ai.

Tretman

Lekovite koi naj~esto se propi{uvaat, kako nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIDs), antimikrobni i antihipertenzivni agensi se “najvinovni” za predizvikuvawe na lek-inducirano hepatalno zaboluvawe. Identificirawe na lekovite koi predizvikuvaat lek-inducirano hepatalno zaboluvawe i stopirawe na nivnata upotreba e va`en ~ekor vo namaluvawe na morbidnosta i mortalitetot od ovoj tip na zaboluvawe. Seriozna toksi~nost ili akutno hepatalno o{tetuvawe e rezultat na prodol`ena upotreba na lekot, otkako }e se pojavat simptomite ili nivoata na serumskata transferaza zna~itelno rastat. Ozdravuvaweto normalno se pojavuva dokolku se prekine upotrebata na hepatotoksi~niot lek.
Otkako }e se pojavi verojatnost za lek-inducirana hepatotoksi~nost terapijata treba da se prekine. Ako pacientot prima pove}e od eden potencijalen hepatotoksi~en lek, toga{ site lekovi bi trebalo da se isklu~at od terapijata. Ozdravuvaweto po~nuva da se pojavuva ve}e po nekolku denovi od prekinot na terapijata. Nivoto na LFTs se vra}a vo normala po nekolku meseci od prekinot na terapijata, osobeno ako hepatotoksi~nosta e predizvikana od fenotiazini. Kaj pacineti koi primale lekovi kako ko-amoksiklav i feniotoin ozdravuvaweto zapo~nuva po nekolku nedeli od prekinot na terapijata i trae do nekolku meseci.
Po uviduvawe deka lekot predizikal hepatotoksi~no dejstvo, sleduva otstranuvawe na toksinite od teloto, kako paracetamol, metali ili toksi~ni pe~urki kako Amanita Phalloides.
Dokolku lekot e primen vo brzo vreme mo`e da bide otstraneta neabsorbiranata koli~ina najdobro preku gastri~na leva`a, otkolku so upotreba na emetik.
Specifi~ni antidoti se acetilcistein, i metionin za paracetamol, i desferioksamin za predozirawe so `elezo. Desferioksamin 5-10g se administrira vo 50-100ml voda oralno, {to e mo`no poskoro po akutnoto truewe so `elezo. Dodeka parenteralno mo`e da se administrira za da gi helatira serumskite nivoa na prekumerno absorbirano `elezo.
Imunosupresija so kortikosteroidi ne vlijae na pre`ivuvaweto na pacientite so akutno hepatalno o{tetuvawe. Neophoden tretman e odr`uvawe na balansot na te~nostite i elektrolitniot balans.
So pomo{ na nutriciona postapka, kako nisko-kalori~na, nisko-jaglehidratna dieta se podobruvaat sostojbite kako anoreksija, nauzea i dijarea, koi se pojavuvaat pri holestaza.
Glaven simptom koj se pojavuva kaj lek-inducirana holestaza e pruritis, i se dol`i na sistemskata koncentracija na `ol~ni kiselini koi se deponiraat vo tkivata. Glavni merki koi se prezemaat se nosewe na svetla obleka (ne volna), ladewe na ko`ata so smiruva~ki losion i navla`nuva~ki agens kako voden krem. Holestiramin, ostatok koj se vrzuva za anjoni, se vrzuva za `ol~nite kiselini vo intestinalniot lumen i promovira nivna fekalna ekskrecija. Efektot obi~no se gleda po 4-7 dena. No, holestiraminot mo`e da predizvika nauzea i konstipacija. Mo`e da nastane interakcija so drugi lekovi vo gastrointestinalniot trakt, zatoa drugi lekovi bi trebalo da se davaat 1 ~as prethodno ili 4-6 ~asa po davaweto na holestiramin. Holestipol e alternativna zamena za holestiramin koj isto taka mo`e da se vrze za anjonski ostatoci. No ovie lekovi se neefektivni vo kompletna bilijarna opstrukcija.
Sedativnite antihistaminici kako hlorfeniramin go osloboduvaat pacientot od crvenilo i ~e{awe, no predizvikuvaat pospanost. Terfenadin isto taka se poka`al efikasen, no vo interakcii so imidazol antifungalni i makrolidni antibiotici mo`e da rezultira so zgolemuvawe na negovite plazma nivoa i rizik od aritmija. Terfenadin bi trebalo da se izbegnuva pri zna~itelno hepatalno zaboluvawe.
Ursodeoksiholi~nata kiselina go namaluva crveniloto pri hroni~na holestaza i se smeta za lek od izbor. Pruritisot e lekuvan so mnogu agensi kako anaboli~ki steroidi, rifampicin, fenobarbiton, nalokson. Druga terapija vklu~uva plazmaforeza ili ultravioletova fototerapija.
Poremetuvawata vo koagulacijata mo`e da se lekuvaat preku korekcija na deficitot na vitamin K preku intravenozna fitomenadion injekcija (intramuskulna injekcija treba da se izbegnuva kaj pacienti so koagulopatija). Protrombinskoto vreme bi trebalo da se koregira za 3-5 dena. Oralniot fitomenadion e neefikasen pri holestaza. Menadiol natrium fosfat, analog na vodorastvorliviot vitamin K, mo`e da e efikasen vo oralni dozi od 10mg dnevno. Dokolku se pojavi krvarewe, neophodna e infuzija na sve`a plazma. No, neophodna e administracija na drugi vitamini rastvorlivi vo maslo. Transplantacija na heparot kaj pacienti so akutno hepatalno o{tetuvawe inducirano od lekovi e tretman od izbor.
Vo mnogu slu~ai, kaj pacientite so hepatalnoto zaboluvawe terapijata so lek mora da bide prodol`ena i treba da se izbegnuvaat lekovi so sli~na hemiska struktura koi mo`e da predizvikaat sli~na hepatotoksi~nost. Na pr., holestati~en hepatitis e asociran so hlorpromazin kaj 1% od pacientite i mo`e da se pojavi vkrstena senzitivnost pri upotreba na drugi fenotiazini.
Izonijazid i pirazinamid imaat sli~na hemiska struktura, i ako kaj pacientot se pojavi nesakana reakcija od edniot lek i drugiot mora da se isklu~i od terapija.
Vkrstenata ~uvstvitelnost pomeu tricikli~nite antidepresivi e retka i dozno-nezavisna. Monoamino oksidaza inhibitori tip A bazirani na hidrazin isto taka ja namaluva vkrstenata hepatotoksi~nost.
NSAIDs retko predizvikuvaat hepatalno zaboluvawe, no se pojavuva vkrstenata senzititvnost iako e nevoobi~aena.
Hepatotoksi~nosta mo`e da se pojavi i od razli~ni derivati na lekovi. Eritromicin-induciran holestati~en hepatitis, naj~esto se pojavuva so preparati na estolat otkolku so drugi eritromicini estri (etilsukcinat, stearat, protionat i laktobionat). Se u{te ne e otkrieno koj del od molekulata na lekot e odgovorna za hipersenzititvnosta.

Hepatotoksi~nost inducirana od paracetamol
Paracetamolot predizvikuva dozno-zavisna toksi~nost {to se rezultira na centrilobularna nekroza. Paracetamolot, normalno podle`i na faza 2 reakcija na glukoronidacija i sulfatacija. Toj e metaboliziran od citohrom R450 2E1 vo N-acetil-r-benzoksinoneimin (NABQI) dokolku kapacitetot na faza 2 reakcijata e zgolemen, ili ako citohrom R450 2E1 e induciran. Po primawe na normalni dozi na paracetamol, NABQI se detoksificira preku konjugacija so glutation do produkcija na merkaptopurin ili cistein-konjugati. Pri predozirawe so paracetamol, tkivnite rezervi na glutation se iscrpuvaat, pri {to NABQI se akumulira i predizvikuva o{tetuvawwe na kletkite. Vo sostojba na bolest, gladuvawe ili upotreba na alkohol, u{te pove}e se iscrpeni rezervite na glutation vo tkivata, a so toa se zgolemuva toksi~nosta na paracetamolot, dodeka acetilcistein i metionin na nekoj na~in pretstavuvaat specifi~ni antidoti preku obnovuvawe na glutationskite rezervi.
Primawe na dozi okolu 10-15g na paracetamol predizvikuvaat hepatocelularna nekroza. Otsranuvaweto na neabsorbiraniot paracetamol preku gastri~na leva`a mo`e da bide korisno, dokolku e primen 150mg/kg telesna te`ina i se pominati pomalku od 4 ~asa od ingestijata. Aktiviran harkoal isto taka mo`e da bide administriran za da se namali ponatamo{nata absorbcija na paracetamol ili da se otstrani nemetaboliziraniot paracetamol od ekstracelularnite te~nosti. Ova mo`e da go namali efektot na dadeniot metionin. [to e vozmo`no pobrzo treba da se ispita plazma koncentracija na paracetamol no ne i porano od 4 ~asa od ingesijata poradi prodol`enata absorbcija vo GIT. Plazma koncentracijata treba da se sporedi so standard, nomogram od referentni vrednosti na grafik, paracetamol plazma koncentracija vo odnos na vremeto vo ~asovi po ingestijata.


Generalno, administracija na intravenozen acetilcistein e tretman od izbor pri predozirawe so paracetamol, koga krvnite nivoa na paracetamol mo`e da predizvikaat hepatalno o{tetuvawe. Dokolku pacientot e alergi~en na acetilcistein, toga{ mo`e da primi oralen metionin. Acetilcistein e najefektiven 8 ~asa po predoziraweto. Docna administracija nema da gi spre~i oksidativnite efekti na paracetamolot, no mo`e da ima citoprotektivna uloga vo o{tetuvaweto na heparot, i se poka`al efikasen vo reducirawe na morbidnosta i mortalitetot kaj pacienti koi razvile akutno hepatalno o{tetuvawe.


Pacientot

Pacientite mo`e da se od rizik pri lek-inducirana hepato-toksi~nost od propi{ani lekovi no i od OTS lekovi. Decata voobi~ano se vo rizik pri nesoodvetno ~uvawe na lekovite. Zna~i roditelite treba da gi ~uvaat site lekovi von dofat na decata. Smrt od hepatalno o{tetuvawe voglavno se pojavuva kaj deca pri predozirawe so lekovi koj se naj~esto dostapni do niv, kako tableti so `elezo.
Pacienti koi primaat preparati koi sodr`at paracetamol treba da izbegnuvaat drugi preparati so paracetamol koi gi primaat neosetno. Preparatite na paracetamol koi sodr`at i metionin kako antidot se mnogu poskapi, a i pri hroni~ni sostojbi ne treba dolgotrajno da se prima metionin.
Pacienti koi gi ignoriraat ranite znaci na lek-inducirana toksi~nost i prodol`uvaat so zemawe na lekot se na zgolemen rizik od seriozni ili duri fatalni nesakani efekti.
Pacinetite bi trebalo da bidat sovetuvani na svojot farmacevt ili lekar da gi ka`uvaat nesakanite efekti kako malaksanost, nauzea, treska ili abdominalni bolki, pri {to se menuva terapijata. Dokolku se pojavi i zgolemuvawe na LFTs lekot bi trebalo da ne se upotrebuva pove}e kaj toj pacient.

OTS analgetici i hroni~ni hepatalni poremetuvawa

Hroni~ni hepatalni bolesti e generalen termin za brojni zaboluvawa na crniot drob so razli~na etiologija, od blag hepatitis do ciroza. Hroni~nite hepatalni bolesti mo`at da bidat:
- avtoimuni ( pr. primarna bilijarna ciroza, avtoimun hepatitis);
- nasledni ( pr. hemohromatoza i Vilsonova bolest);
- inducirani od lekovi i toksini;
Terapevtskite celi vklu~uvaat namaluvawe na progresijata na bolesta i minimizirawe na rizikot od ponatamo{no hepatalno poremetuvawe.

Sledniot primer gi vklu~uva faktorite koi vlijaat na ovie poremetuvawa kaj pacineti koi primenuvaat samo-medikacija.

38-godi{en pacient so hroni~no hepatalno poremetuvawe, i so dolgovremena zloupotreba na alkohol, go pra{uva svojot farmacevt koj OTS lek protiv bolka e najbezbeden da go prima, bidej}i ima silni glavobolki. Toj tvrdi deka ednistveno zema loratidin protiv sezonskite alergii i izjavuva deka negoviot hepar e “pod kontrola” otkako zavr{il uspe{na detoksifikacija od alkohol pred 5 godini.

Va`no e da se odbere lek so minimalni hepatotoksi~ni efekti. Kaj pacienti so hepatalni poremetuvawa, hepatotoksi~nosta mo`e da se se pojavi poradi akumulacija na lekot vo crniot drob ili formirawe na toksi~ni metaboliti poradi poremeten metabolizam na lekot.
Rizi~ni faktori koi vlijaat na lek-inducirani hepatalni poremetuvawa vklu~uvaat pacienti koi imaat nad 40 godini, se od `enski pol, bremenost, nasledni poremetuvawa, pacienti koi vo golemi koli~ini i ~esto upotrebuvaat lekovi, indukcija na hepatalni enzimi od etanol, upotreba na cigari i sok od grejpfrut. Isto taka nekoi lekovi koi vlijaat na arterijalnata perfuzija vo heparot (preku reducirawe na vaskularniot volumen) mo`at da bidat pri~ina za poremetuvawata na hepatalnata fukcija.
No i kaj ovie pacienti so hepatalni poremeuvawa mo`at bezbedno da se upotrebuvaat lekovi vo prepora~anite dozi. Enzimskiot sistem na crniot drob koj gi eliminira lekovite mo`e da bide rizik faktor i za pacineti so nekolku hepatalni naru{uvawa. Meutoa, onie so hroni~ni hepatalni poremetuvawa se pogolem rizik faktor za idiosinkrizacija na lekovite i vo pomala mera ja toleriraat hepatotoksi~nosta.
Acetaminofen e preferiran OTS analgetik kaj ovie pacienti, iako ovoj lek predizvikuva dozno-zavisna hepatotoksi~nost i nesakani efekti vrz crniot drob. Pacienti so stabilno hepatalno naru{uvawe mo`at da primaat i do 2g na den, a hepatotoksi~nosta glavno se pojavuva so predozirawe.
Kodein isto taka mo`e da se upotrebuva pri nekoi bolki, no po~etnata doza treba da bide ne{to poniska od prepora~anata bidej}i mo`e da se pojavi prodo`eno dejstvo (i zgolemuvawe na kumulativnite efekti).
Istotaka i ibuprofenot e asociran so niska pojava na idio-sinkrati~na hepatotoksi~nost, no pacienti so hroni~ni hepatalni poremetuvawa treba da odbegnuvaat upotreba na NSAIDs bidej}i predizvikuvaat mnogu nesakani efekti na pove}e organski sistemi, kako zgolemuvawe na gastrointestinalen rizik (krvarewe, ulceracija), renalniot rizik (zadr`uvawe na natrium, renalno o{tetuvawe).
Acetilsalicilnata kiselina e posledniot atraktiven lek za ovaa namena, {to se dol`i na zgolemeniot rizik kako i drugite NSAIDs, mo`nostite od salicilatna toksi~nost pri pove}ekratno dozirawe i namalen serumski albumin.

Uloga na farmacevtot: Pacientot bi trebalo da bide sovetuvan od strana na farmacevtot da koristi acetaminofen za negovite glavobolki, ne pove}e od 2g dnevno. Dokolku se pojavat simptomi na hepatalni promeni kako `oltica, anoreksija, nauzea, zamor, bolki vo gorno desniot kvadrant na stomakot, pacientot treba da prestane so upotrebata na lekot. Ne se prepora~uva upotreba na alkohol i na lekovi koi predizvikuvaat indukcija na hepatalnite enzimi. Dokolku pacinetot upotrebuva drugi propi{ani lekovi, OTS, rastenija ili druga alternativna terapija treba da se osigura deka ovie agensi ne predizvikuvaat hepatotoksi~nost.

Upotreba na statini pri hroni~no hepatalno zaboluvawe

Koga pacientot mora da prima statini pri tretman na koronarna arteriska bolest, toj mo`e da gi koristi i pri hroni~no hepatalno zaboluvawe ili izle~eno akutno o{tetuvawe. Dodeka pacienti so aktivno akutno o{tetuvawe kako akuten virusen hepatitis ili alkoholen hepatitis ne treba da primaat statini se do podobruvawe na situacijata so heparot.
Statinite podlegnuvaat na prv preod od metabolizmot. Pove}eto statini se metaboliziraat preku nekoj izoenzim na citohrom-R450 i zatoa treba da se izbegnuva upotrebata na drugi lekovi koi se mataboliziraat so istiot izoenzim (na pr. fenitoin). Pacienti so napredna ciroza zna~itelno gi zgolemuvaat nivoata na statini vo heparot, no kako i da e pacientite so ciroza obi~no imaat nisko nivo na holesterol i ne im se potrebni preparati za sni`uvawe na holesterolot kako {to se statinite.
Na pr. atorvastatin e vo zgolemeni nivoa kaj pacienti so napredna ciroza. Pri upotreba na cerivastatin aminotransferazite se poka~eni samo pri primawe na pogolemi koli~ini, no po prekinuvawe na lekot, enzimskoto nivo se vra}a vo normala. Cerivastatin e isfrlen od upotreba poradi pogolemata incidenca na smrt koga se koristi so drugi lekovi koi go sni`uvaat nivoto na lipidite. Zgolemuvawe na nivoata na aminotransverazite pri upotreba na lovastatin e nevoobi~aeno. Rosuvastatin e odobren za tretman na hiperlipidemija i vo golemite klini~ki istra`uvawa ne e asociran so zgolemuvawe na AYT i ALT. Toj e dobro toleriran od site pacienti so ciroza, i LDL redukcijata e sli~na so taa kaj pacientite so normalna hepatalna funkcija. Porast na nivoata na aminotransferazite e poka`ano i pri upotreba na simvastatin i ova poka~uvawe e dozno-zavisno. Zna~i:
- hepatotoksi~nosta e retka, no koga }e se pojavi se pojavuva zaedno so poka~uvawe na nivoata na AYT i ALT;
- poka~uvaweto na nivoata na AYT i ALT e simptomatsko; naj~esto `otica i hiperbilirubinemija se asocirani so upotreba na statini;
- hepatotoksi~nosta e dozno-zavisna, pogolema doza na statini e asocirana so pogolema abnormalnost na hepatalnite enzimi;
- zgolemuvaweto na nivoata na aminotransferazite naj~esto se pojavuva vo prvite 12 nedeli od terapijata;
- so prekinuvawe na terapijata AYT i ALT se vra}aat vo normala.

Pacienti so akutno hepatalno zaboluvawe (na pr. akuten viralen hepatitis tip A i V, zaboluvawe na hepar predizvikano od alkohol) ne treba da upotrebuvaat statini dodeka ne im se podobri sostojbata i dodeka nivoata na AYT i ALT, totalniot bilirubin i alkalnata fosfataza ne se vratat vo normala. Klini~kite ispituvawa za terapija so statini ne gi isklu~uva pacientite so hroni~no hepatalno zaboluvawe ili ciroza. Statinite retko predizvikuvaat fibroza ili aktiven hepatitis, a se koristeni po transplantacija na hepar za tretman na hiperlipidemijata.

Preporaki od farmacevt: Ako pacientot so hroni~no hepatalno zaboluvawe ima indikacija za terapija so statini, toga{ taa bi trebalo da bide propi{ana. Hepatotoksi~nosta od terapijata so statini ne e zgolemena kaj pacienti so hroni~na hepatalna bolest. Bidej}i hepatotksi~nosta predizvikana od statini e dozno-zavisna, pacientite so hroni~na hepatalna bolest bi trebalo da zemaat poniski dozi, i po~est monitoring vo prvite 3 meseci od po~ekotot na terapijata, bidej}i zgolemuvawata na aminotransferazite se poizrazeni vo prvite 12 nedeli od po~etokot na terapijata. Isto taka prepora~livo e stopirawe na terapijata dokolku nivoata na AYT i ALT se poka~at za nekolku pati. Po prekinot na terapijata, koga nivoata na enzimite }e se vratat vo normala prepora~livo e prodol`uvawe na terapijata so drug statin.
Kancer na crn drob, lekuvawe i nesakani efekti od hemoterapijata

Kancer na heparot naj~esto e komplikacija na nekoe hepatalno zaboluvawe kako hepatitis ili ciroza i pretstavuva rast na maligni kletki vo crniot drob. Naj~esto vo crniot drob se razvivaat metastazi od drugi tumori kako na pr. kancer na gradite, kancer na belite drobovi, bidej}i niz heparot pominuva celata krv, a zaedno so krvta i kancerogenite metastatski kletki od drugite tkiva. Indikatori za kancer na crn drob se gubewe na te`ina, namaluvawe na apetitot, abdominalna bolka ili otekuvawe. Ako kancerot e samo na eden del od heparot, mo`e da se izle~i so hirur{ki zafat. Drugi mo`ni tretmani vklu~uvaat radijacija, hemoterapija ili ablacija, proces koj {to vklu~uva koristewe na alkohol, radio branovi ili temperatura za da go uni{ti tumorot.














Pri~ina za primaren kancer na heparot, nere~en hepatocelularen karcinom mo`e da bidat vrodeni defekti, zloupotreba na alkohol, ili hroni~na infekcija so zaboluvawe kako hepatitis B i S, hemohromatoza (pregolema koli~ina na `elezo vo crniot drob) i ciroza.
Tretmanot na kancerot zavisi od goleminata na tumorot i dali e prisutna ciroza. Cirozata e sostojba na crniot drob naj~esto predizvikana od alkohol, hepatitis V i S i hemohromatoza {to ~esto mo`e da predizvika permanentno o{tetuvawe na heparot. Kancer mo`e da se pojavi i kaj lue bez ciroza. Za ovoj tip kancer kako tretman se koristi procesot nare~en radiofrekventna ablacija i vklu~uva injektirawe na alkohol vo tumorot ili zagrevawe na tkivoto na visoka temperatura. Ako pacientot ima i ciroza ili tumorot e mnogu golem kako glaven tretman se prepora~uva transplantacija na heparot. Tumorot na heparot ne dava odgovor na pove}eto hemoterapiski lekovi. Najuspe{en lek bil doksorubicin, no pove}eto studii poka`ale deka hemoterapijata ne pomaga na pacientite so hepatalen kancer da `iveat podolgo.
Hemoterapijata ima mnogu nesakani efekti kako:
- pojava na vomiting ili vomiting i nauzea;
- gubewe na apetit;
- opaawe na kosata;
- otekuvawe na ustata;
- pogolemi {ansi za infekcija poradi skrateniot `ivot na belite krvni kletki;
- krvarewe pri mali osekuvawa ili povredi poradi skrateniot `ivot na belite krvni kletki;
- slabost, zamor, gubewe na zdiv poradi namaluvawe na brojot na crvenite krvni kletki.
Pove}eto nesani efekti is~eznuvaat po prestanok na terapijata, no dokolku nesakanite efekti se u{te postojat i po prestanuvawe na terapijata pacientot treba da go izvesti svojot lekar ili farmacevt.

Klini~ki slu~ai:

1. Pacientot e 17 godi{en student od `enski pol so `oltica, poka~en bilirubin i protrombinsko vreme. Vo nejzinata familija ne se pojaveni znaci na hepatalno poremetuvawe, nitu zemawe na golemi koli~ini na alkohol. Taa nikoga{ nemala hirur{ki zafat nitu transfuzija na krv i isto taka odbila primawe na op{ti anestetici. Na pacientkata i se pojavile bolki vo nejzinoto desno stopalo 5 nedeli prethodno, pri {to i bil propi{an ibuprofen. Sedum dena pred pojavata na hepatlnoto o{tetuvawe nejzinata terapija bila zameneta so diklofenak. Nekolku denovi po zapo~nuvawe na terapijata so diklofenak stanala zna~itelno umorna, so gadewe i po~nala da zema ampicilin.
I pokraj tretmanot so acetilcistein nejzinoto protrombinsko vreme kontinuirano se zgolemuvalo i razvila encefalopatija. Nejzinata dijagnoza bila akutno hepatalno o{tetuvawe predizviakno od lekovi i i bila napravena uspe{na transplantacija na crniot drob.

Pacientkata bila student i pri~inata na nejzinoto o{tetuvawe najverojatno ne e infekcija so hepatitis A ili tropska bolest bidej}i ne patuvala mnogu. Faktot deka odbila primawe na op{ti anestetici isto taka isklu~uva postoperativna `oltica. Nevozmo`no bilo da i se prenele hepatitis B i S preku transfuzija, bidej}i nikoga{ nemala. Konsumirala minimalni koli~estva alkohol, i ova isklu~uva alkoholno hepatalno o{tetuvawe. Nejziniot laboratoriski naod isklu~uva i drugi predizvikuva~i na nejzinoto o{tetuvawe.
Poka~enite LFTs uka`uvaat na akutno hepatocelularno o{tetuvawe. Prodol`eno protrombinsko vreme i namaleniot albumin isto taka uka`uvaat na nekolku reakcii.
Upotrebata na lekovi bila glavna pri~ina za nejzinata sostojba. Ampicilinot mo`e da e prviot znak za o{tetuvaweto. Dodeka simptomite uka`uvaat deka diklofenakot e glavniot pri~initel.
Ibuprofen e ~esto koristen NSAID i e OTS lek. Hepatotoksi~nost od ibuprofen e retka, no slu~ai na hepatocelularno o{tetuvawe se poznati kako i holestaza bez hepatitis. Poznat e samo eden slu~aj na fatalno hepatalno o{tetuvawe so promena na mastite.
Poznati se nekolku slu~ai na dikofenak-induciran hepatitis. @enskiot pol e po~uvstvitelen na vlijanieto na ovoj agens, a isto taka i pacienti postari od 65 godini. Nesakanite efekti se pojavuvaat vo prvite tri meseci od zapo~nuvawe na tretmanot.
Ampicilinot mnogu retko e vklu~en vo hepatalnite poremetuvawa. No sepak reportirani se sistemska hipersenzititvnost so granulomatozen hepatitis i holestaza. Diklofenakot e najsomnitelniot lek vo ovoj slu~aj. Terapijata so site lekovi bila prekinata po pojavata na site simptomi.
Po transplantacijata na crniot drob pacientkata zemala imunosupresivi koi morala da gi prima podolg period. Informacii za site lekovi vo terapijata, soveti vokolku dozata se propu{ti i potencijalni nesakani efekti bi trebalo da se znaat za site lekovi, {to vklu~uva ciklosporin, azatioprin, prednizolon, ranitidin, antifungalni i so-trimoksazol. So tekot na vremeto brojot na lekovite i dozite treba da se namaluva. Koristewe na NSAIDs i diklofenak vo idnina e kontraindicirana.

2. 42-godi{en ma` bil lekuvan poradi povreda na glavata, no so terapijata toj stanal po zbunet i agresiven. Zdivot mu mirisal na alkohol, a vo minatoto zloupotrebuval i alkohol.

Prekinuvawe na simptomite od alkohol, voobi~aeno po~nuvale po 6-8 ~asa otkako nivoto na alkoholot vo krvta po~nalo da se namaluva. Hlormetiazol i hlordiazepoksid se naj~esto propi{uvani agensi, no hlormetiazol e pofavoriziran pri akutno alkoholno prekinuvawe poradi kratkoto poluvreme na eliminacija (3 do 9 ~asa) i akumuliraweto vo pomala mera vo odnos na benzodiazepinite. Dozata vo prvite denovi e zgolemena i so tekot na vremeto postepeno se namaluva, a ne se prepora~uva terapija podolga od 9 dena. Kako i sekoj sedativen lek, pretpazlivost treba da se ima kaj pacienti so hepatalno o{tetuvawe i namaluvawe na hepatalnata funkcija bidej}i sedacijata mo`e da go maskira po~etokot na encefalopatijata.
Pove}eto pacienti mo`at da bidat tretirani so oralen hlormetiazol, no vo slu~aite kade pacientite se agresivni ili zbuneti, potrebno e davawe na intravenska infuzija za brza kontrola. Pacinetot mora da e ~esto monitoriran pri davawe na infuzijata, so ogled na dvofaznata raspredelba na lekot vo teloto. Vnatre{na distribucija do masnite sloevi koja vodi kon povisoki nivoa na sedacija {to mo`e da progresira vo dlaboka nesvest koga masnite depoa }e se zasitat i koncentracijata na lekot vo plazmata rapidno se zgolemuva. Ako se pojavi prekumerna sedacija, dozata bi trebalo da se namali i do 50%.
Hlordiazepoksid mo`e da se upotrebuva kako alternativen lek, i naj~esto se zapo~nuva so 20mg tri ili ~etiri pati na den, so namaluvawe na dozata vo soglasnost so odgovorot na pacientot. Dodatoci vo terapijata pretstavuvaat i soodvetni vitamini. Kaj pacineti kaj koi se pojavila akutna zbunetost, i kade {to postojat {ansi da se razvie encefalopatija, mo`at parenteralno so intravenska ili intramuskulna injekcija da se dadat vitamin V i S. 2-3 ampuli se administriraat na sekoi 8 ~asa dodeka ne se podobri sostojbata na pacinetot, a potoa dozata se namaluva. Pri injektiraweto treba da se vnimava da ne dojde do anafilakti~na reakcija pri {to injekcijata se administrira najmaku 10 minuti, dodeka infuzijata 20-30 minuti vo 100ml rastvor so soli. Dokolku pacientot ima nedovolna oralna ishrana, toga{ treba da prima 100-300mg tiamin dnevno i dve tableti vitamin V tri pati na den.

3. Ma` na vozrast od 56 godini projavuva dvonedelna istorija na malaksanost, vomiting i `oltica. Eden mesec prethodno mu e dijagnosticirana pulmonarna tuberkuloza (TV) i zapo~nal terapija so rifampicin, izonijazid i pirazinamid. Testovite za negovata hepatalna funcija pred zapo~nuvawe na terapijata bile normalni, no so zapo~nuvawe na terapijata negovata aspartat transaminaza (AYT) bila i do nekolku pati poka~ena. Ova doveduva do akutna hepatotoksi~na reakcija kako odgovor na antituberkuloznata terapija.

Sostojbata na heparot e glaven odgovor na lek-reakcijata na antituberkuloznata terapija. Hepatotoksi~nata reakcija glavno se pojavuva vo prvite nedeli od po~etokot na terapijata, no mo`e da nastane vo bilo koe vreme od standardnoto 6 mese~noto lekuvawe. Dokolku pacientot se somneva na hepatotoksi~na reakcija predizvikana od agensite, i ako nivoto na transaminazite za poka~i za 3 pati, terapijata vedna{ bi trebalo da bide prekinata. [to e slednoto {to }e se slu~i zavisi od okolnostite. Ako sostojbata na pacientot od tuberkulozata ne e mnogu lo{a i ako ne se zakanuva smrt od bolesta, toga{ terapijata ne treba da se prodol`uva se dodeka funkcijata na crniot drob ne se vrati vo normala. Dokolku sostojbata e zastra{uva~ka, na pr. pacientot ima TV meningitis, toga{ streptomicin i etambutol }e bidat terapija od izbor, ako pacinetot ne poka`uva rezistetnost kon ovie dva agensi.
Otkako funkcijata na heparot }e se vrati vo normala, terapijata mo`e da se prodol`i. Va`no posle ova e sekojdnevno monitorirawe na klini~kata sostojba na pacientot i hepatalnata funkcija. Izonijazid treba da se prima vo dozi od 50mg na den, a dokolku ne se pojavi nesakana reakcija vo prvite 2-3 dena, toga{ dozata mo`e da se zgolemi na 300 mg na den. Po~etna doza na rifampicin bi trebalo da bide 75mg na den, a potoa zgolemuvawe na 300mg, pa na 450mg ako ne se pojavi nesakana reakcija. Na kraj, pirazinamid bi trebalo da se prima najprvo 250mg na den, a potoa zgolemuvawe do 1000mg ili 2000mg, vo zavisnost od sostojbata na pacientot.
Dokolku ne se pojavi ponatamo{na reakcija, mo`e da se prodol`i so standardna hemoterapija, dodeka ako se pojavat nesakani reakcii terapijata mora da se prekine, i da se prodol`i so alternativna terapija propi{ana od lekar koja se poka`ala efikasna vo le~eweto na tuberkulozata.
Ako pirazinamidot se poka`e kako lek koi predizvikuva nesakana reakcija, le~eweto se prodol`uva so 9 mese~na terapija na rifampicin i izonijazid, vklu~uvaj}i go i etambutol vo prvite dva meseci.

4. Na 44-godi{en pacinet od `enski pol mu e vgradeno ortopedsko pomagalo poradi soobra}ajna nezgoda. Taa imala 4 godi{no minato so bilijarna ciroza i poremetena hepatalna funkcija. Pacinetkata ~uvstvuvala i bolki od ~etirite skr{eni rebra.

Izborot na lek zavisi od dve okolnosti vo slu~ajot, bolkata i stepenot na hepatalnoto o{tetuvawe. Va`no e da se identifikuva stepenot na bolkata i seroznosta na stepenot na o{tetuvaweto na crniot drob.
Za blaga bolka paracetamolot e od glaven izbor za terapija vo standardni dozi. Toj vo standardni dozi retko e hepatotoksi~en, no pacienti koi primale lekovi koi gi induciraat citohrom-R450 enzimite se potencijalen rizik.
Opoidnite analgetici treba da se izbegnuvaat pri hepatalno zaboluvawe, poradi nivnoto sedacisko dejstvo, rizikot od razvivawe na encefalopatija i posledovatelen rizik od koma ili smrt. Ako pacientot ima stabilno hepatalno zaboluvawe, kako primarna bilijarna ciroza, toga{ kratkotrajna upotreba na opoidi e so pomal rizik. Opoidite kako dihidrokodein, opoidniot agonist buprenorfin se eliminiraat preku hepatalniot metabolizam. Terapijata bi trebalo da zapo~ne so poniski dozi, a intervalot na dozirawe da se dotera spored odgovorot na pacientot. I pokraj niskiot potencijal, ovie lekovi mo`e da predizvikaat encefalopatija, a vo ~esti bolki upotrebata na opoidite e neopravdano. Tie podlegnuvaat na hepatalen metabolizam, i mo`e da se akumuliraat vo zabolenoto hepatalno tkivo, a dozniot interval mora da se zgolemi pri upotreba na ovie lekovi. Morfin, petidin ili diamorfin mo`e da se primaat vo standardni dozi administrirani vo interval 6-8 ~asa. Sostojbata na pacientot zadol`itelno mora da se nadgleduva i da se namaluva dozata ili da se zgolemuva intervalot ako toa e potrebno. Kaj sekoj pacient koj e na opoidna terapija mo`e da se pojavi konstipacija koja mo`e da dovede do encefalopatija. NSAIDs isto taka treba da se izbegnuvaat, bidej}i site NSAIDs mo`e da dovedat do krvarewe promenuvaj}i ja funkcijata na trombocitite, a i samata poremetena hepatalna fukcija vodi do nesoodvetna sinteza na trombocitnite faktori i do zgolemen rizik od krvarewe, a osobeno vodat do gastrointestinalna hemoragija.



5. Pacient na 65 godini, so dolgotrajno minato od hroni~en hepatitis, e hospitaliziran poradi cerebrovaskularna nezgoda. Sostojbata bila kontrolirana so rektalen diazepam. Lekarot sakal pacientot da zapo~ne so regularna anti-epilepti~na terapija.

Antikonvulzivna terapija pri hepatalni zaboluvawa e voobi~aeno neohodna koga pacientot strada od epilepsija, kako primarna cerebralna trauma ili intrakranijalna hemoragija. Mnogu supstancii koi vlijaat na funkcijata na crniot drob, ja namaluvaat metaboli~kata distribucija, osobeno pri encefalopatija i po prekinuvawe na upotreba na alkohol. Kaj takvi pacienti lekuvaweto treba da se nakloni kon lekuvawe na ovie sostojbi so agensi kako laktuloza i hlormetiazol.
Site antikonvulzivi se asocirani so hepatotoksi~nost. Tie imaat sedativno dejstvo i mo`at da gi prekrijat znacite na hepati~na encefalopatija.
Fenitoinot e prv lek od izbor kaj pacienti so epilepsija so poremetena funkcija na crniot drob. Toj vo golem procent se vrzuva za plazma proteinite i skoro celosno se metabolizira vo heparot. Kaj pacienti so o{tetena hepatalna funkcija ili namalen albumin vo plazmata potrebno e reducirawe na dozata. Dozata bi trebalo da e indivudializirana spored sostojbite na pacientot i koncentracijata na fenitoin vo krvta. Dokolku ne se vrze vo golema merka za albuminot, toga{ negovata koncentracija se zgolemuva a so toa i aktivnosta. Kaj pacientite kaj koi ne e dadena po~etnata (povisoka doza) pote{ko se postignuva ramnote`nata koncentracija, kako i kaj pacientite so hepatalno poremetuvawe lekot }e ima prodol`eno poluvreme na eliminacija. Pri nekolku sostojbi mo`e da se prima i karbamazepin, no nivoto na gama-glutamil-transferazata (GGT) i alkalnata fosfataza mo`e da se poka~at, {to se dol`i na indukcijata na hepatalnite enzimi. Nekolku nesakani reakcii kako hepatitis, mo`e mnogu retko da se pojavi pri upotreba na ovoj lek.
Natrium valproat e kontraindiciran pri akutno hepatalno poremetuvawe i kaj pacienti so familijarna istorija na hepatalni naru{uvawa.
Fenobarbiton i primidon imaat sedativni efekti i treba da se izbegnuvaat kaj pacienti so poremetuvawa na hepatalnata fukcija. Toa se dol`i na mo`na pojava na hepatalna encefalopatija i koma.









Zaklu~ok:

Mnogu lekovi mo`e da induciraat poremetuvawa vo hepatalnata funkcija, pri {to nastanuva hepatotoksi~na reakcija koja mo`e da se manifestira so nauzea, vomiting, `oltica, holestaza, abdominalni bolki itn. Kaj ovie pacienti terapijata bi trebalo vedna{ da se prekine, se do podobruvawe na fukcijata na heparot i po nejzino podobruvawe da bide zameneta so druga alternativna terapija. Isto taka potrebno e postojano sledewe na sostojbata na pacinetot od strana na lekarot, kako i informirawe na lekarot ili farmacevtot od strana na pacientot za site nesakani reakcii i bolki koi mu se pojavuvaat.
Kaj pacienti so ve}e poremetena hepatalna funkcija, kaj koi e neophodna terapija za odredena sostojba potrebno e namaluvawe na dozata na agensite i zgolemuvawe na intervalot na dozirawe, a isto taka i postojano sledewe na negovata sostojba. Pri akutno zaboluvawe, potrebno e najprvin da se podobri sostojbata na pacientot a potoa da se prima soodvetna terapija za nekoe zaboluvawe, dodeka pri hroni~no zaboluvawe potrebno e namaluvawe na dozata i postojan monitoring.

























Koristena literatura:

Clinical pharmacy, B. E. Cadman page 183-194, F. M. Ward & M.
J. Daly page 195-212

http://www.pharmacists.ca/content/cpjpdfs/nov04/FocusonPatientCare.pdf

http://www.gastroresource.com/GITextbook/en/chapter14/14-7.htm

http://assets.cambridge.org/isbn13/97805219/46667/full_version/9780521946667_pu
b.pdf

http://www.ccjm.org/pdffiles/Russo104.PDF

No comments: